O que decide a resposta

"Qual é a PRINCIPAL complicação da doença que pode exigir intervenção cirúrgica?" O esôfago de Barrett é a complicação estrutural mais relevante da DRGE crônica, caracterizada por metaplasia intestinal com potencial pré-maligno, podendo evoluir para displasia de alto grau ou adenocarcinoma precoce e exigir ressecção cirúrgica ou endoscópica.

Raciocínio clínico

A DRGE de longa data pode evoluir com complicações mecânicas, inflamatórias e neoplásicas.

A estenose péptica (alternativa B) é uma complicação cicatricial tratada primariamente por dilatação endoscópica com balão ou velas associada a IBP em dose dobrada, raramente demandando intervenção cirúrgica ressectiva.

A esofagite erosiva (alternativa C) é a manifestação inflamatória mais comum e responde ao tratamento clínico medicamentoso.

A perfuração esofágica (alternativa D) é um evento agudo e grave, mas extremamente raro como complicação primária espontânea de refluxo, ocorrendo mais comumente por via iatrogênica pós-procedimentos.

O esôfago de Barrett (alternativa A) consolida-se como a principal complicação pelo seu potencial oncogênico (risco anual de adenocarcinoma de 0,12% a 0,5%), exigindo rastreamento e intervenções ablativas, ressecções endoscópicas ou esofagectomia conforme o grau de displasia ou invasão neoplásica.

Por que acontece

A agressão crônica do conteúdo gástrico ácido e biliar sobre o epitélio escamoso estratificado do esôfago distal induz um processo de metaplasia adaptativa. O epitélio original é substituído por epitélio colunar intestinal com células caliciformes (células de Goblet), mais resistente à acidez, mas com instabilidade genômica e risco de progressão para adenocarcinoma.

Conduta

Na vigência de esôfago de Barrett confirmado por biópsia com metaplasia intestinal:

• –Barrett sem displasia: vigilância endoscópica a cada 3 a 5 anos associada a IBP contínuo (Diretrizes da ASGE/ACG).
• –Displasia de baixo grau: confirmação por patologista experiente e ablação por radiofrequência ou vigilância endoscópica a cada 6 a 12 meses.
• –Displasia de alto grau ou carcinoma intramucoso (T1a): ressecção endoscópica mucosal (EMR/ESD) combinada com ablação do epitélio metaplásico residual.
• –Invasão da submucosa (T1b ou maior): avaliação para esofagectomia com linfadenectomia oncológica.

Não indicar esofagectomia para Barrett sem displasia ou apenas com displasia de baixo grau, devido à alta morbimortalidade do procedimento quando comparado ao manejo endoscópico.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial de complicações da DRGE costuma contrapor:

• –Estenose esofágica péptica: disfagia mecânica progressiva para sólidos, tratada primariamente com dilatação endoscópica.
• –Esôfago de Barrett: assintomático por si só (os sintomas são do refluxo), com definição estritamente histopatológica pela presença de células caliciformes (metaplasia intestinal).
• –Úlcera péptica gástrica ou duodenal: dor epigástrica que piora ou melhora com alimentação e se relaciona com H. pylori e AINEs, enquanto a lesão por DRGE é restrita ao esôfago distal.