O que decide a resposta

No traumatismo abdominal fechado (contuso), o baço é historicamente o órgão mais frequentemente lesionado e a causa mais comum de hemoperitônio maciço levando a choque hipovolêmico.

Raciocínio clínico

No trauma abdominal contuso, as forças de desaceleração, compressão direta e cisalhamento afetam prioritariamente os órgãos parenquimatosos sólidos. Dentre eles, o baço é a víscera sólida mais vulnerável devido à sua fragilidade capsular, localização sob o gradil costal esquerdo e rica vascularização arterial terminal dependente da artéria esplênica.

A lesão intestinal (víscera oca) decorre comumente de compressão (efeito cinto de segurança) ou desaceleração, mas sua manifestação predominante inicial é a peritonite por extravasamento de conteúdo entérico, e não o choque hipovolêmico maciço imediato.

A fratura de pelve é uma causa relevante de choque hipovolêmico no politraumatizado (por sangramento do plexo venoso pré-sacral e ramos arteriais ilíacos), mas localiza-se no espaço extraperitoneal/retroperitoneal pélvico, enquanto as lesões intra-abdominais contusas têm o baço como principal sítio hemorrágico gerador de choque.

Por que acontece

O parênquima esplênico é altamente friável, ricamente vascularizado e revestido por uma cápsula delgada. Quando submetido a forças de compressão direta contra o arco costal ou tração hilar por desaceleração brusca, ocorre desgarro capsular ou transecção vascular, resultando em hemorragia intraperitoneal volumosa e rápida descompensação hemodinâmica.

Conduta

A conduta no trauma esplênico contuso depende da estabilidade hemodinâmica, seguindo os preceitos do ATLS 11ª edição (2025):

• –Paciente hemodinamicamente instável (não respondedor à ressuscitação volêmica/hemoderivados) ou com peritonite: laparotomia exploradora imediata. As opções cirúrgicas incluem esplenectomia total (mais comum no choque grave) ou esplenorrafia/agentes hemostáticos em lesões selecionadas de menor grau.
• –Paciente hemodinamicamente estável (ou estabilizado): realização de tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso para graduação da lesão (escala da AAST). O tratamento conservador (não operatório) é a escolha na maioria dos casos, podendo ser associado à arteriografia com angioembolização se houver "blush" arterial na tomografia.

Como isso cai nas provas

• –Ruptura hepática: o fígado é o segundo órgão mais acometido no trauma contuso (e o mais comum no trauma penetrante). A diferenciação é topográfica: fratura de arcos costais direitos aponta para fígado; arcos costais esquerdos (sinal de Kehr/dor referida no ombro esquerdo) apontam para baço.
• –Lesão de víscera oca (delgado/cólon): manifesta-se tipicamente com pneumoperitônio ou sinais de irritação peritoneal tardia/peritonite química, diferindo do choque hemorrágico precoce da víscera sólida.
• –Fratura pélvica: o sangramento é predominantemente retroperitoneal/venoso em 85-90% dos casos; a conduta de emergência exige estabilização mecânica da pelve (lençol/cinturão pélvico na altura dos grandes trocanteres) antes da embolização ou tamponamento pré-peritoneal.