O que decide a resposta

"O herpes genital é a doença ulcerosa mais prevalente e é uma infecção crônica, com reativação espontânea." A afirmativa resume a epidemiologia e a história natural da infecção pelo vírus herpes simples (HSV), que permanece latente nos gânglios sensitivos e reativa periodicamente.

Raciocínio clínico

O herpes genital é a principal causa de úlcera genital no mundo. O quadro clássico cursa com vesículas agrupadas sobre base eritematosa que evoluem rapidamente para úlceras dolorosas, rasas e autolimitadas.

No diagnóstico diferencial das úlceras genitais:

• –Sífilis primária (cancro duro): apresenta-se como úlcera indolor, única, de base limpa e bordas endurecidas, que cicatriza espontaneamente em 3 a 8 semanas (o que derruba a alternativa A ao afirmar que é dolorosa).
• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi): produz úlceras múltiplas, muito dolorosas, com fundo purulento e exsudato necrótico, frequentemente com linfadenite fistulizante por orifício único

No campo dos corrimentos:

• –A vaginose bacteriana é uma disbiose (queda de Lactobacillus e proliferação de anaeróbios como Gardnerella vaginalis), e não uma IST clássica, não havendo indicação de tratar rotineiramente o parceiro sexual.
• –A candidíase vulvovaginal tem como agente mais comum a *Candida albicans (85% a 90% dos casos), e a definição de candidíase recorrente exige ≥ 4 episódios por ano

Por que acontece

Após a primo-infecção mucocutânea, o HSV ascende pelas terminações nervosas sensoriais e estabelece latência vitalícia no corpo celular dos neurônios dos gânglios das raízes dorsais (gânglios sacrais no herpes genital).

Estímulos como estresse, imunossupressão, trauma local ou alterações hormonais disparam a replicação viral e o transporte retrógrado do vírus até a pele/mucosa, gerando as recidivas clínicas ou a eliminação viral assintomática.

Conduta

Aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 7 a 10 dias no primeiro episódio (ou 200 mg VO, 5 vezes ao dia), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de IST do Ministério da Saúde 2022. Nas recorrências, o tratamento deve ser iniciado idealmente no pródromo ou nas primeiras 24 horas, usando esquemas curtos (aciclovir 400 mg VO, 3 vezes ao dia, por 5 dias).

Em pacientes com ≥ 6 recorrências ao ano, indica-se a terapia supressiva contínua com aciclovir 400 mg VO, 2 vezes ao dia, por até 6 a 12 meses, com posterior reavaliação.

Não se deve adiar o tratamento à espera de confirmação laboratorial diante do quadro típico de vesículas dolorosas agrupadas.

Como isso cai nas provas

• –Herpes genital × Sífilis primária: a dor é o divisor central. Herpes e cancro mole doem intensamente; o cancro duro da sífilis é indolor.
• –Herpes genital × Cancro mole: o herpes inicia como múltiplas microvesículas agrupadas de fundo limpo que se rompem; o cancro mole já surge como pústula que vira úlcera profunda, escavada, de fundo sujo/purulento e bordas irregulares.
• –Candidíase de repetição × Vaginose bacteriana: candidíase recorrente exige corte de ≥ 4 episódios no ano, enquanto a vaginose não exige tratamento de parceiro assintomático.