O que decide a resposta

A relação anatômica com os vasos epigástricos inferiores é o referencial anatômico que define o tipo de hérnia inguinal: a hérnia indireta insinua-se pelo anel inguinal profundo, que fica lateralmente aos vasos epigástricos inferiores.

Raciocínio clínico

A distinção anatômica entre as hérnias da virilha baseia-se no triângulo de Hesselbach e nos vasos epigástricos inferiores:

A hérnia inguinal indireta ocorre pela persistência ou obliteração incompleta do conduto peritoniovaginal. O saco herniário penetra no anel inguinal interno/profundo, situado lateralmente aos vasos epigástricos inferiores, percorre a extensão do canal inguinal no interior do funículo espermático e pode alcançar a bolsa escrotal (hérnia inguinoescrotal). Por ter trajeto tubular estreito e anel fibrótico, apresenta risco considerável de encarceramento e estrangulamento.

A hérnia inguinal direta decorre da fraqueza adquirida da fáscia transversalis no assoalho do canal inguinal (parede posterior), projetando-se no interior do triângulo de Hesselbach, que se localiza medialmente aos vasos epigástricos inferiores. Por se projetar diretamente para a frente através de um colo largo, raramente desce ao escroto e tem menor risco de encarceramento.

Quanto à epidemiologia, as hérnias inguinais são muito mais frequentes no sexo masculino. Embora a hérnia femoral seja percentualmente mais incidente em mulheres do que em homens, a hérnia mais frequente em ambos os sexos continua sendo a inguinal indireta.

Por que acontece

O anel inguinal interno é um defeito fisiológico da fáscia transversalis por onde passa o funículo espermático, localizado lateralmente à emergência dos vasos epigástricos inferiores. Quando o processo vaginal permanece patente, as vísceras abdominais entram por esse anel pré-existente e seguem o mesmo trajeto do cordão espermático.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico. Para o reparo anterior convencional, a técnica livre de tensão de Lichtenstein (com prótese de polipropileno) é o padrão-ouro segundo o HerniaSurge Guidelines.

Para abordagens por videolaparoscopia ou robótica, empregam-se as técnicas TAPP (transabdominal pré-peritoneal) ou TEP (totalmente extraperitoneal), especialmente indicadas em hérnias bilaterais e recidivadas.

Não se deve adiar o reparo de hérnias sintomáticas sob risco de complicações isquêmicas, exceto em pacientes de alto risco cirúrgico com hérnias diretas oligossintomáticas, nos quais a conduta expectante (watchful waiting) pode ser considerada.

Como isso cai nas provas

• –Hérnia inguinal indireta vs. hérnia inguinal direta: o ponto de corte anatômico clássico são os vasos epigástricos inferiores (indireta = lateral; direta = medial) e o risco de encarceramento (indireta = maior risco; direta = colo largo, baixo risco).
• –Hérnia femoral: projeta-se abaixo do ligamento inguinal através do canal femoral (medial à veia femoral). É a que apresenta o maior risco relativo de encarceramento e estrangulamento entre todas as hérnias da virilha.