O que decide a resposta

"A síndrome de Turner é um exemplo clássico de disgenesia gonadal, com 45 X, podendo apresentar seus estigmas clássicos somente na adolescência, quando a baixa estatura e a genitália pré puberal e amenorréia são destacadas." A perda total ou parcial de um cromossomo X cursa com atresia folicular acelerada (gônadas em fita), gerando hipogonadismo hipergonadotrófico que se manifesta na puberdade por amenorreia primária e atraso no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários, frequentemente associado a baixa estatura.

Raciocínio clínico

Na investigação de amenorreia primária, a avaliação inicial envolve o exame físico da genitália e dos caracteres sexuais secundários (mamas e pelos pubianos), seguido pela dosagem de gonadotrofinas (FSH e LH) e ultrassonografia pélvica.

Na síndrome de Turner (45,X ou mosaicismos), o fenótipo neonatal pode ser discreto (apenas linfedema de mãos e pés ou discreto pescoço alado), fazendo com que muitas pacientes só busquem atendimento na adolescência. O quadro nessa fase é marcado pela interrupção do desenvolvimento puberal: telarca ausente (genitália pré-puberal), amenorreia e parada do crescimento estatural com FSH elevado.

O diferencial anatômico e genético exclui as demais alternativas:

• –Anomalias müllerianas uterinas (útero septado, bicorno, unicorno) cursam com perda gestacional de repetição, incompetência istmocervical e prematuridade.
• –A genitália ambígua com cariótipo feminino (46,XX), gônadas femininas (ovários) e útero presente decorre de virilização por androgênios (antigo pseudo-hermafroditismo feminino, como na hiperplasia adrenal congênita).
• –Na síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH), o cariótipo é 46,XX, as gônadas são ovários funcionantes normais (não há testículos e não se indica gonadectomia) e há agenesia dos dois terços superiores da vagina e do útero.

Por que acontece

A integridade dos dois cromossomos X é necessária para a manutenção dos oócitos durante o desenvolvimento intrauterino. Na monossomia do X (45,X), ocorre degeneração oocitária acelerada antes mesmo do nascimento, substituindo o parênquima ovariano por estroma fibroso acelular (gônadas em fita), o que anula a produção de estrogênios e inibe o feedback negativo sobre o eixo hipotálamo-hipófise, elevando os níveis de FSH.

Conduta

O diagnóstico definitivo exige cariótipo com contagem de pelo menos 30 metáfases para afastar mosaicismos (especialmente linhagens com cromossomo Y, que exigem ooforectomia profilática pelo risco de gonadoblastoma).

O manejo clínico envolve introdução de hormônio de crescimento recombinante (rhGH) precocemente para otimização da estatura final, seguido de terapia de reposição hormonal com estrogênio em baixas doses a partir dos 11-12 anos para indução da puberdade (telarca), associando-se progesterona cíclica após cerca de 2 anos (ou após o primeiro sangramento de escape) para proteção endometrial, conforme as diretrizes da Endocrine Society e do Consórcio Internacional de Síndrome de Turner.

É obrigatório rastrear ativamente malformações cardiovasculares (coarctação de aorta, valva aórtica bicúspide) por ecocardiograma e angio-RM, além de avaliar função tireoidiana (tireoidite de Hashimoto) e função renal (rins em ferradura).

Como isso cai nas provas

A diferenciação entre as causas de amenorreia primária com e sem caracteres sexuais secundários é um dos temas mais explorados em ginecologia:

• –Síndrome de Turner vs. Síndrome de Rokitansky (MRKH): Turner tem gônadas disgenéticas, FSH elevado, sem mamas e cariótipo 45,X; Rokitansky tem ovários normais, mamas presentes, FSH normal, ausência de útero e cariótipo 46,XX.
• –Síndrome de Rokitansky vs. Insensibilidade aos Androgênios (Morris): ambas não têm útero e têm vagina curta; porém Rokitansky tem pelos pubianos normais, ovários e cariótipo 46,XX, enquanto Morris tem ausência de pelos pubianos/axilares, testículos intra-abdominais/inguinais e cariótipo 46,XY.