O que decide a resposta

"As atuais indicações de terapia hormonal incluem os sintomas vasomotores associados aos fogachos, prevenção ou tratamento da osteoporose e a atrofia urogenital." Esta afirmação resume as indicações formais e consolidadas para o uso da terapia hormonal da menopausa (THM).

Raciocínio clínico

A abordagem do climatério exige diferenciar os fenômenos fisiológicos das indicações terapêuticas precisas.

Os sintomas vasomotores (fogachos) atingem o pico na perimenopausa tardia e nos primeiros anos de pós-menopausa, tendendo a regredir com o tempo, o que invalida a assertiva de que pioram tardiamente.

O risco cardiovascular na mulher se eleva de forma significativa após a menopausa, aproximando-se do risco masculino justamente pela perda do efeito protetor vascular do estrogênio endógeno, o que torna falsa a alegação de incidência independente do status hormonal.

No início da transição menopausal (estágio -2 de STRAW), a primeira alteração hormonal é a queda da inibina B, o que leva à elevação isolada do FSH com níveis de estradiol normais ou até transitoriamente elevados, com ciclos que inicialmente encurtam antes de se tornarem anovulatórios e espaçados.

Por fim, a THM tem indicações bem estabelecidas: alívio de sintomas vasomotores moderados a graves, tratamento da síndrome geniturinária da menopausa (atrofia urogenital) e prevenção/tratamento de osteoporose em mulheres com risco aumentado de fratura.

Por que acontece

A depleção da reserva folicular ovariana reduz a produção de inibina B pelas células da granulosa. Com a perda do feedback negativo sobre a hipófise, os níveis de FSH sobem progressivamente, enquanto a falência folicular definitiva culmina no hipoestrogenismo tardio, responsável pela instabilidade termorreguladora hipotalâmica (fogachos), atrofia do epitélio urogenital e aceleração da reabsorção óssea.

Conduta

A terapia hormonal da menopausa (THM) deve ser indicada dentro da chamada janela de oportunidade: mulheres com menos de 60 anos ou dentro de 10 anos do início da menopausa, conforme preconizado pela FEBRASGO e pela International Menopause Society (IMS 2020/2024).

Em mulheres com útero, a estrogenioterapia sistêmica deve ser obrigatoriamente associada à progestagenioterapia para proteção endometrial contra hiperplasia e câncer (por exemplo, progesterona micronizada 100 mg/dia contínua ou 200 mg/dia por 12-14 dias/mês). Para atrofia urogenital isolada, a via de escolha é o estrogênio tópico vaginal (estriol ou promestrieno), que dispensa o uso de progestagênio.

Não se deve prescrever THM sistêmica para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular ou demência, nem em pacientes com contraindicações clássicas como sangramento uterino inexplicado, histórico de câncer de mama ou lesões precursoras, coronariopatia, acidente vascular cerebral ou tromboembolismo venoso prévio.

Como isso cai nas provas

• –Indicação sistêmica vs. Indicação local na THM: a presença de atrofia urogenital isolada indica uso exclusivo de estrogênio tópico vaginal, enquanto a presença de fogachos associados demanda estrogenioterapia sistêmica (associada a progestagênio se houver útero).
• –Fisiologia hormonal da transição (Critérios STRAW): a primeira alteração laboratorial é a queda de inibina B e o aumento de FSH, com estradiol ainda normal; estradiol baixo é achado de fase tardia/pós-menopausa.
• –Terapia hormonal vs. Doença cardiovascular: a THM iniciada dentro da janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa) apresenta perfil favorável de segurança vascular, mas não tem como indicação a prevenção primária de eventos cardiovasculares.