O que decide a resposta

A relação patológica direta: "A hiperplasia endometrial com atipias é considerada a lesão precursora mais importante para câncer do endométrio". Pela classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS), a hiperplasia com atipia (ou neoplasia intraepitelial endometrial - NIE) é a principal lesão pré-maligna do adenocarcinoma endometrioide (tipo 1).

Raciocínio clínico

O adenocarcinoma de endométrio tipo 1 (estrogênio-dependente) desenvolve-se classicamente a partir de um estímulo proliferativo desbalanceado.

A hiperplasia endometrial divide-se em duas categorias principais segundo a OMS: hiperplasia sem atipia (benigna, com baixo potencial de malignização, < 1-3%) e hiperplasia com atipia / neoplasia intraepitelial endometrial (lesão pré-neoplásica clonal, com risco de progressão para carcinoma invasor em até 30 a 40% e risco de carcinoma sincrônico oculto na peça cirúrgica de até 40%).

Nas outras alternativas:

• –O câncer de endométrio acomete predominantemente mulheres na pós-menopausa (pico entre 60 e 70 anos); menos de 5% dos casos ocorrem antes dos 40 anos.
• –As mutações em BRCA1 e BRCA2 estão associadas a câncer de mama e ovário, enquanto o câncer de endométrio hereditário associa-se classicamente à Síndrome de Lynch (genes de reparo do DNA: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2).
• –O uso de anticoncepcionais orais combinados confere efeito protetor contra o câncer de endométrio devido à ação antiproliferativa da progesterona.

Por que acontece

O estrogênio contínuo e sem oposição de progesterona estimula a mitose e proliferação das glândulas endometriais. O acúmulo de alterações moleculares clonais (como mutações no gene PTEN) induz atipias celulares e arquiteturais, estabelecendo a neoplasia intraepitelial que precede o carcinoma invasor.

Conduta

Em mulheres pós-menopausadas ou com prole constituída e diagnóstico de hiperplasia com atipia/NIE, a conduta definitiva é a histerectomia total com salpingooforectomia bilateral, preferencialmente por via minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica), conforme as diretrizes da FEBRASGO e do NCCN.

Para pacientes jovens que desejam preservar a fertilidade, a conduta de exceção envolve estadiamento endometrial cuidadoso (ressonância magnética e histeroscopia com biópsia) e tratamento clínico com progestagênios em alta dose (como acetato de medroxiprogesterona oral ou dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel), com reavaliação endometrial a cada 3 a 6 meses.

A ablação endometrial não deve ser realizada na presença de atipias pelo risco de mascarar lesões neoplásicas residuais ou sincrônicas.

Como isso cai nas provas

• –Pólipo endometrial: causa espessamento focal e sangramento uterino anormal, mas tem baixo potencial de malignização (< 1-2%); a histeroscopia com polipectomia é diagnóstica e terapêutica, diferindo da histerectomia indicada na hiperplasia com atipia.
• –Hiperplasia sem atipia: o tratamento de escolha é clínico com progestagênio (oral ou DIU de levonorgestrel), sem necessidade de cirurgia na maioria dos casos, enquanto a hiperplasia com atipia tem indicação formal de histerectomia.
• –Síndrome de Lynch: apresenta risco cumulativo de câncer de endométrio de até 40-60%, exigindo rastreio a partir dos 30-35 anos ou histerectomia profilática após prole constituída, ao contrário da síndrome de predisposição hereditária associada a BRCA1/2 (mama/ovário).