O que decide a resposta

A diferenciação temporal entre a hiperglicemia periconcepcional e a da segunda metade da gestação define a sequência: "O risco de abortamento está relacionado diretamente com aumento dos níveis de glicohemoglobina" e vasculopatia subjacente apontam para diabetes prévio (1), enquanto o debate histórico de triagem e a preservação da organogênese ("malformações pouco aumentadas") caracterizam o diabetes gestacional (2), fechando a sequência 1-2-1-2-1.

Raciocínio clínico

Para preencher a sequência corretamente, analisamos cada afirmativa:

Item 1: O prognóstico materno-fetal atrelado a lesões de órgãos-alvo (classificação de Priscilla White) é típico do diabetes prévio (1), no qual o tempo de doença determina o grau de nefropatia e vasculopatia.

Item 2: A falta de consenso universal de rastreamento (estratégia em 1 passo da IADPSG/OMS versus 2 passos do ACOG) refere-se ao diabetes gestacional (2).

Item 3: A taxa de abortamento espontâneo proporcional à HbA1c elevada ocorre no diabetes prévio (1), devido à toxicidade da hiperglicemia durante a implantação embrionária e organogênese inicial.

Item 4: Como o diabetes gestacional (2) surge tipicamente após a 20ª-24ª semana (pico do hormônio lactogênio placentário), a organogênese já se completou, mantendo as taxas de malformações congênitas próximas às da população basal.

Item 5: A coexistência de dano endotelial crônico (nefropatia diabética e hipertensão) elevando o risco de pré-eclâmpsia sobreposta é clássica do diabetes prévio (1).

Por que acontece

A embriogênese ocorre nas primeiras 8 semanas de gestação. A hiperglicemia periconcepcional no diabetes prévio gera estresse oxidativo e apoptose celular precoce, resultando em abortamento e defeitos estruturais (especialmente cardíacos e síndrome de regressão caudal).

Já no diabetes gestacional, o aumento da resistência insulínica decorre dos hormônios contrarreguladores placentários (hPL, cortisol, prolactina) na segunda metade da gravidez, manifestando-se por macrossomia e polidrâmnio, e não por malformações congênitas.

Conduta

No diabetes prévio, o planejamento gestacional exige HbA1c < 6,5% antes da concepção, introdução de ácido fólico 5 mg/dia e rastreio de lesões de órgãos-alvo (retinopatia, nefropatia).

Durante o pré-natal, conforme as diretrizes da FEBRASGO 2023 e ADA 2024, inicia-se AAS 100-150 mg/dia e carbonato de cálcio 1,5 g/dia a partir da 12ª semana para profilaxia de pré-eclâmpsia nas pacientes com DM prévio ou com fatores de alto risco. O controle glicêmico alvo na gestação é glicemia de jejum < 95 mg/dL, 1h pós-prandial < 140 mg/dL ou 2h pós-prandial < 120 mg/dL. Insulina é a droga de escolha se as metas não forem atingidas com dieta e exercício.

Como isso cai nas provas

O tema se confunde com os critérios diagnósticos e as repercussões fetais:

• –Malformações congênitas vs. Macrossomia: malformação congênita (como transposição de grandes artérias e regressão caudal) relaciona-se com DM prévio descompensado no 1º trimestre; macrossomia fetal e polidrâmnio ocorrem tanto no DMG quanto no DM prévio descompensados no 2º e 3º trimestres.
• –Rastreamento no 1º trimestre vs. TOTG 75g: glicemia de jejum ≥ 126 mg/dL ou HbA1c ≥ 6,5% no 1º trimestre fecha DM prévio (overt diabetes); glicemia de jejum entre 92 e 125 mg/dL no 1º trimestre já define diabetes gestacional.