No inicio do trabalho de parto, ocorrem por inúmeras alterações bioquímicas no colo e corpo uterino, que culminam com mudança na sua atividade e constituição. Com aumento progressivo e ritmado das contrações uterinas e o amadurecimento, apagamento e perda da integridade estrutural do colo. Sobre o período de trabalho de parto, está CORRETO afirmar:
O fluxo sanguíneo no espaço interviloso é interrompido durante a sístole uterina; sem tempo de relaxamento adequado entre as contrações, instala-se hipóxia e acidemia fetal.
Tanto o apagamento quanto a dilatação são impulsionados primariamente pela tração das contrações uterinas (tríplice gradiente descendente) associada a alterações bioquímicas da matriz extracelular cervical.
O segundo estágio (expulsivo) inicia-se com a dilatação cervical já completa (10 cm) e apresenta contrações intensas, coordenadas e frequentes (4 a 5 em 10 minutos).
Na imensa maioria das nulíparas, o encaixe fetal (plano 0 de De Lee) acontece ainda no final da gestação ou durante o período de dilatação, e não no fim do período expulsivo.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Períodos Clínicos e Partograma
O que decide a resposta
"As contrações uterinas, quando incessantes, podem comprometer suficientemente o fluxo sanguíneo uteroplacentário para provocar hipoxemia fetal." A contração miometrial colapsa temporariamente as artérias espiraladas que irrigam o espaço interviloso; se as contrações se tornam muito frequentes (taquissistolia) ou sustentadas (hipertonia), o feto perde a janela de recuperação da diástole uterina e desenvolve sofrimento fetal agudo.
Raciocínio clínico
A fisiologia miometrial durante o parto exige períodos de relaxamento (tônus basal entre 8 e 12 mmHg) para manter a perfusão da placenta.
Analisando as demais opções para o diagnóstico diferencial dos conceitos:
- –O apagamento e a dilatação cervical dependem diretamente da tração exercida pelas contrações uterinas fúndicas sobre o segmento inferior, e não de papéis divididos onde o polo fetal sozinho apagaria o colo.
- –O segundo estágio (período expulsivo) vai da dilatação total (10 cm) até o desprendimento fetal, caracterizado por contrações frequentes (4 a 5 contrações em 10 minutos), vigorosas e ritmadas, e não por contrações esparsas.
- –O encaixe da apresentação na nulípara ocorre tipicamente antes do início do trabalho de parto ou na fase inicial da dilatação (semanas 36-38 ou primeiro período), e não apenas no final do período expulsivo sob esforço voluntário de puxos.
Por que acontece
Durante a contração uterina normal, a pressão intrauterina ultrapassa a pressão de perfusão das artérias uterinas (> 30-40 mmHg), cessando o aporte de sangue oxigenado ao espaço interviloso. A oxigenação fetal depende da reserva da placenta durante essa fase de pico; sem intervalo de relaxamento miometrial adequado, o oxigênio acumulado esgota-se rapidamente, gerando hipoxemia, acidose metabólica e desacelerações tardias na cardiotocografia.
Conduta
Identificada a taquissistolia (> 5 contrações em 10 minutos em janela de 30 minutos) associada a padrão de frequência cardíaca fetal não tranquilizador (categoria II ou III), a conduta imediata é a ressuscitação intrauterina (Manual de Assistência ao Parto do Ministério da Saúde e ACOG):
- –Suspender imediatamente a infusão de ocitocina ou remover prostaglandinas locais.
- –Colocar a parturiente em decúbito lateral esquerdo para aliviar a compressão da veia cava inferior e otimizar o débito cardíaco.
- –Iniciar hidratação venosa rápida com cristaloide (500 a 1.000 mL de Ringer lactato).
- –Se a hipertonia persistir, administrar tocolítico de ação rápida, como a terbutalina 0,25 mg subcutânea (dose única).
Não se deve manter o estímulo ocitócico na presença de desacelerações fetais repetidas, nem postergar medidas tocolíticas quando a hiperdinamia compromete a vitalidade fetal.
Como isso cai nas provas
Taquissistolia se confunde com hipertonia uterina: a primeira é frequência excessiva (> 5 contrações em 10 min) com relaxamento preservado entre elas, enquanto a segunda é a elevação do tônus basal (> 12 mmHg) sem relaxamento completo entre as contrações.
Período expulsivo se confunde com fase latente do primeiro período: a fase latente tem contrações irregulares e pouco ritmadas com dilatação lenta até 5 cm; o período expulsivo exige dilatação de 10 cm e contrações coordenadas máximas (4 a 5 em 10 min).
Encaixe na nulípara se confunde com encaixe na multípara: na nulípara a apresentação costuma insinuar-se/encaixar-se antes do trabalho de parto, ao passo que na multípara o encaixe frequentemente ocorre apenas durante o trabalho de parto ativo ou no período expulsivo.
Para memorizar
- –Contração miometrial comprime artérias espiraladas e interrompe o fluxo interviloso
- –Taquissistolia (> 5 contrações em 10 min) encurta a diástole e leva à hipóxia fetal
- –Primeiro estágio: início do trabalho de parto ativo até dilatação total (10 cm)
- –Segundo estágio (expulsivo): de 10 cm até a saída do feto, com contrações vigorosas
- –Encaixe na nulípara ocorre habitualmente antes do parto ou no início do primeiro estágio
- –Manejo da taquissistolia com desaceleração: desligar ocitocina + decúbito lateral + terbutalina SC se refratário
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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