Trata-se de criança de 2 anos de idade, com quadro de febre de 3 dias de evolução e eritema macular iniciado em região de dobras com progressão generalizada. Evoluiu com bolhas e descamação. Ao exame físico, observado sinal de Nikolsky positivo, ausência de comprometimento ocular ou de orofaringe. Sobre o quadro descrito, assinale a alternativa CORRETA:
O quadro não corresponde a farmacodermia simples ou urticária alimentar; a presença de sinal de Nikolsky positivo e febre decorre de toxinas bacterianas, exigindo antimicrobiano sistêmico e não apenas anti-histamínicos.
A Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica é causada por linhagens de Staphylococcus aureus produtoras de toxina esfoliativa, sendo tratada com penicilinas resistentes à penicilinase (como oxacilina).
O Streptococcus pyogenes causa a escarlatina, que se manifesta com exantema em lixa e língua em framboesa, mas não evolui com bolhas flácidas nem sinal de Nikolsky.
O uso de imunoglobulina e ácido acetilsalicílico é o tratamento padrão da Doença de Kawasaki, que não causa descolamento bolhoso agudo intraepidérmico.
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Comentário
Pediatria › Doenças Exantemáticas › Exantemas Bacterianos e Kawasaki
O que decide a resposta
"Evoluiu com bolhas e descamação. Ao exame físico, observado sinal de Nikolsky positivo, ausência de comprometimento ocular ou de orofaringe." A clivagem intraepidérmica superficial com sinal de Nikolsky positivo e o poupamento de mucosas em criança menor de 5 anos fecham o diagnóstico de Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica (Doença de Ritter von Rittershain), causada por toxinas esfoliativas do Staphylococcus aureus.
Raciocínio clínico
O quadro inicia tipicamente com febre, irritabilidade e eritema em dobras (perioral, flexuras), evoluindo rapidamente para bolhas flácidas estéreis que se rompem à mínima fricção (sinal de Nikolsky positivo).
No diagnóstico diferencial:
- –Necrólise Epidérmica Tóxica (NET) e Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): também causam bolhas e Nikolsky positivo, mas cursam obrigatoriamente com acometimento grave de mucosas (ocular, oral, genital) e histórico de uso de fármacos.
- –Escarlatina (Streptococcus pyogenes): apresenta exantema micropapular áspero ("em lixa") com palidez perioral (sinal de Filatov) e linhas de Pastia, mas não forma bolhas nem apresenta sinal de Nikolsky.
- –Doença de Kawasaki: cursa com febre prolongada (≥ 5 dias), conjuntivite não exsudativa, alterações labiais/orais e descamação periungueal tardia, sem formação aguda de bolhas flácidas.
Por que acontece
O Staphylococcus aureus de um foco à distância (como conjuntivite, otite ou impetigo) produz as toxinas esfoliativas A e B, que se disseminam por via hematogênica e clivam especificamente a desmogleína-1 na camada granulosa da epiderme, gerando descolamento intraepidérmico muito superficial e poupando mucosas (que expressam predominantemente desmogleína-3).
Conduta
Internação hospitalar com antibioticoterapia endovenosa antiestafilocócica: oxacilina (100 a 200 mg/kg/dia, dividida a cada 6 horas) por 7 a 10 dias, associada a cuidados de barreira cutânea e hidratação rigorosa para compensar perdas insensíveis. Em áreas com alta prevalência de MRSA comunitário ou falha clínica inicial, utiliza-se vancomicina ou clindamicina (esta última com o benefício adicional de inibir a síntese proteica bacteriana e a produção de toxinas).
Como isso cai nas provas
- –Necrólise Epidérmica Tóxica (NET): a NET acomete mucosas intensamente e tem clivagem dermoepidérmica profunda; a Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica poupa mucosas e tem clivagem superficial na camada granulosa.
- –Escarlatina: a escarlatina tem enantema orofaríngeo (língua em framboesa) e exantema áspero sem bolhas; a pele escaldada estafilocócica produz bolhas estéreis e descolamento cutâneo generalizado com Nikolsky positivo.
Para memorizar
- –Lactente ou pré-escolar + eritema em dobras + bolhas flácidas com Nikolsky positivo = Síndrome da Pele Escaldada Estafilocócica
- –Poupa mucosas (oral, ocular e genital)
- –Agente: Staphylococcus aureus produtor de toxinas esfoliativas (clivam desmogleína-1)
- –Tratamento: oxacilina parenteral (penicilina semissintética penicilinase-resistente) + suporte hidroeletrolítico e curativos não aderentes
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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