Lactente de 6 meses, em uso de leite de vaca diluído com água, é admitido em enfermaria com quadro de hipoatividade, hipotonia generalizada (não sustenta pescoço, não consegue sentar com apoio) e palidez cutânea, sem relato de febre. Realizada aferição de dados antropométricos, com peso para estatura de acordo com sexo masculino entre - 3DP e - 2DP. Exame físico com dados vitais de acordo para idade, não observadas hepatoesplenomegalia ou linfadenopatia. Realizado hemograma com evidência de pancitopenia. Dentre as alternativas abaixo, assinale a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL:
O escore Z de P/E entre -3 e -2 DP define desnutrição, e a deficiência de vitamina B12 justifica a concomitância de pancitopenia e hipotonia grave por defeito de mielinização.
O lactente não é trófico, pois o escore Z abaixo de -2 DP indica desnutrição, e o quadro decorre de erro alimentar grave, não de neoplasia hematológica.
A antropometria comprova déficit nutricional (não trófico), e a história de dieta inadequada aponta para causa metabólico-carencial e não aplasia primária.
O escorbuto (deficiência de vitamina C) causa sangramentos e dor óssea intensa com pseudoparalisia antálgica, não cursando com hipotonia neurológica central ou pancitopenia.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Carenciais › Anemia Ferropriva e Carências Hematológicas
O que decide a resposta
"Peso para estatura de acordo com sexo masculino entre - 3DP e - 2DP" somado a "hipotonia generalizada (não sustenta pescoço, não consegue sentar com apoio) ... e hemograma com evidência de pancitopenia".
O escore Z de peso para estatura entre -3 e -2 DP define desnutrição (magreza), eliminando as opções que classificam o paciente como trófico. A combinação de pancitopenia com atraso neuropsicomotor/hipotonia em lactente com erro alimentar grave fecha o quadro de deficiência de vitamina B12.
Raciocínio clínico
A avaliação antropométrica é o primeiro passo: pelos critérios da OMS adotados pelo Ministério da Saúde, o escore Z de P/E entre -3 e -2 DP indica magreza (desnutrição aguda), o que afasta de imediato as alternativas que rotulam a criança como eutrófica ("trófica").
No diferencial hematológico e neurológico de uma criança desnutrida com pancitopenia:
- –A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) explica integralmente o quadro: a carência alimentar grave (leite de vaca diluído em lactente de 6 meses) impede o aporte vitamínico adequado, provocando falha na replicação celular na medula óssea (pancitopenia megaloblástica) e defeito de mielinização do sistema nervoso central (hipotonia axial, apatia e perda de marcos do desenvolvimento).
- –A deficiência de vitamina C (escorbuto) produz manifestações hemorrágicas (gengivorragia, petéquias) e dor óssea subperiosteal intensa que leva à pseudoparalisia antálgica, mas não causa pancitopenia nem acometimento neurológico primário.
- –Leucemia e aplasia medular pura cursariam com pancitopenia, porém não justificam primariamente o atraso de desenvolvimento no contexto de erro alimentar franco, além de terem sido categorizadas incorretamente quanto ao estado nutricional nas opções.
Por que acontece
A vitamina B12 atua como cofator essencial na síntese de DNA e na manutenção da bainha de mielina. A sua falta bloqueia a divisão celular hematopoética (gerando hematopoiese ineficaz e pancitopenia) e compromete o metabolismo dos ácidos graxos neuronais com acúmulo de ácido metilmalônico, o que provoca desmielinização e manifesta-se clinicamente como hipotonia e regressão neurológica.
Conduta
Reposição parenteral de vitamina B12 (hidroxocobalamina ou cianocobalamina intramuscular) na dose de 1.000 µg em aplicações repetidas no início do tratamento até estabilização clínica e hematológica, associada à correção nutricional com introdução de fórmula infantil adequada.
Não prescrever ácido fólico isolado antes de garantir a reposição de vitamina B12: o folato pode reverter parcialmente o quadro hematológico, mascarando e acelerando a progressão das lesões neurológicas irreversíveis.
Como isso cai nas provas
Deficiência de vitamina B12 vs. Deficiência de folato: ambas provocam anemia megaloblástica e pancitopenia por defeito de síntese de DNA, mas apenas a deficiência de vitamina B12 causa manifestações neurológicas (hipotonia, apatia, perda de marcos e neuropatia).
Deficiência de vitamina B12 vs. Deficiência de vitamina C (escorbuto): o escorbuto manifesta-se por diátese hemorrágica e dor óssea com pseudoparalisia, enquanto a carência de B12 cursa com hipotonia neurológica central verdadeira e citopenias.
Para memorizar
- –Escore Z de P/E entre -3 e -2 DP = magreza / desnutrição
- –Pancitopenia + hipotonia / atraso de marcos no lactente = deficiência de vitamina B12
- –B12 vs. Folato: B12 dá sintoma neurológico; ácido fólico NÃO dá
- –Nunca repor ácido fólico isolado na suspeita de carência de cobalamina
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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