O que decide a resposta

"Nega comorbidades conhecidas" associado a "dor epigástrica leve" e hematêmese súbita aponta para hemorragia digestiva alta não varicosa (como doença ulcerosa péptica), o que dispensa o uso empírico de vasoconstritores esplâncnicos (octreotide). Além disso, o tempo preconizado para endoscopia digestiva alta (EDA) na hemorragia digestiva alta é ≤ 24 horas, com estratégia transfusional restritiva objetivando Hb ≥ 7,0 g/dL e ressuscitação volêmica para PAM ≥ 65 mmHg.

Raciocínio clínico

Diante de uma hemorragia digestiva alta com taquicardia (FC 110 bpm) e queda de hemoglobina (Hb 8,5 g/dL), a prioridade inicial é a estabilização hemodinâmica com cristaloides para manter a perfusão tecidual.

A estratégia transfusional padrão em sangramento digestivo sem cardiopatia isquêmica ativa é a restritiva: transfundir concentrado de hemácias apenas se Hb < 7,0 g/dL, mantendo o alvo entre 7,0 e 9,0 g/dL. O uso de inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta (ataque venoso de 80 mg seguido de infusão contínua ou bólus de 40-80 mg 12/12h) estabiliza o coágulo gástrico. A eritromicina venosa atua como pró-cinético, esvaziando o estômago de coágulos e melhorando a visualização na EDA.

No diagnóstico diferencial, a hemorragia varicosa por hipertensão portal justificaria o uso de octreotide ou terlipressina e EDA em até 12 horas. No entanto, o paciente não tem estigmas de hepatopatia crônica nem histórico de cirrose, tornando o quadro compatível com sangramento não varicoso.

Por que acontece

A pepsina degrada coágulos e a agregação plaquetária é inibida em pH ácido (pH < 6,0). O IBP em altas doses eleva rapidamente o pH gástrico, promovendo a estabilização do tampão hemostático sobre a lesão ulcerada.

Conduta

Ressuscitação volêmica guiada por metas (PAM ≥ 65 mmHg), estratégia transfusional restritiva (gatilho de transfusão com Hb < 7,0 g/dL), IBP venoso em dose dobrada/alta e eritromicina 250 mg IV cerca de 30-120 minutos antes do procedimento, com EDA realizada em até 24 horas após estabilização inicial, conforme o consenso internacional de sangramento digestivo alto não varicoso (ACG 2021 / ESGE 2021).

Não prescrever octreotide nem antibioticoterapia profilática para translocação bacteriana (ceftriaxona), pois essas medidas são exclusivas da suspeita ou confirmação de hemorragia digestiva varicosa por hipertensão portal.

Como isso cai nas provas

• –Hemorragia digestiva alta não varicosa vs. Hemorragia varicosa: a presença de estigmas de hepatopatia crônica (ascite, aranhas vasculares, circulação colateral) e plaquetopenia direciona para sangramento varicoso, exigindo octreotide/terlipressina, ceftriaxona e EDA precoce (até 12h); a ausência desses comorbidades mantém a conduta padrão não varicosa (IBP venoso, eritromicina e EDA em até 24h).
• –Estratégia transfusional restritiva vs. Liberal: sangramento gastrointestinal geral usa gatilho de Hb < 7,0 g/dL (alvo 7-9 g/dL); o gatilho liberal de Hb < 8,0 ou 9,0 g/dL fica restrito a síndrome coronariana aguda concomitante ou instabilidade refratária.