Um homem de 47 anos procurou atendimento médico devido à dispneia progressiva há 2 meses. Inicialmente, a falta de ar ocorria apenas durante esforços intensos, mas agora é desencadeada por atividades leves, como caminhar em terreno plano. Ele também relata episódios de ortopneia, necessidade de usar dois travesseiros para dormir e despertar noturno por sensação de sufocamento (dispneia paroxística noturna). Nos últimos 15 dias, percebeu edema nos membros inferiores, aumento do peso (3 kg) e diminuição do apetite. Ele refere cansaço frequente e intolerância a atividades fisicas habituais. Nega dor torácica, mas relata palpitações intermitentes. Paciente previamente hipertenso, DM1, teve IAM há 3 anos. Fazia uso regular de Insulina, AAS e Hidroclorotiazida. ECG: Fibrilação atrial com frequência ventricular de 100 bpm, sinais de sobrecarga ventricular esquerda. Ecocardiograma: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (30%), hipertrofia do ventrículo esquerdo e dilatação do átrio esquerdo. Paciente foi hospitalizado e, após compensação do quadro, qual deve ser a receita para alta com base no quadro de admissão do paciente?
Apesar de conter as quatro classes clássicas da ICFER, a dapagliflozina não deve ser prescrita para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 pelo risco aumentado de cetoacidose diabética euglicêmica.
O atenolol não reduz mortalidade na ICFER e a dapagliflozina é contraindicada no paciente com DM1.
Reúne os três pilares modificadores de sobrevida plenamente indicados e seguros para o paciente com ICFER e antecedente de DM1: sacubitril-valsartana, carvedilol e espironolactona.
A empagliflozina não deve ser prescrita no DM1, a opção omite o betabloqueador (essencial para sobrevida) e o ARNI é preferível à losartana.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
A associação de "Fração de ejeção do ventrículo esquerdo reduzida (30%)" com o antecedente de "DM1".
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) exige a terapia quádrupla como regra geral, mas os inibidores de SGLT2 (dapagliflozina e empagliflozina) são contraindicados no diabetes mellitus tipo 1 pelo risco grave de cetoacidose diabética euglicêmica. Por isso, a prescrição segura e modificadora de sobrevida é composta pelo trio: sacubitril-valsartana, carvedilol e espironolactona.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta ICFER sintomática de etiologia isquêmica (IAM prévio) e taquimiopatia/sobrecarga por fibrilação atrial. O pilar do tratamento farmacológico que reduz mortalidade e hospitalização na ICFER engloba quatro classes: inibidor da neprilisina e do receptor de angiotensina (ARNI) ou IECA/BRA, betabloqueador com benefício comprovado (carvedilol, succinato de metoprolol ou bisoprolol), antagonista do receptor mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor de SGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).
Contudo, ao avaliar as comorbidades do paciente, encontramos o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 em uso de insulina. Os inibidores de SGLT2 não são aprovados para DM1 nas diretrizes de IC e diabetes devido à elevação substancial do risco de cetoacidose diabética euglicêmica.
Excluindo o iSGLT2 da prescrição, restam os outros três pilares modificadores de sobrevida: sacubitril-valsartana (ARNI preferencial em relação ao BRA/IECA na ICFER sintomática), carvedilol (betabloqueador com benefício em mortalidade) e espironolactona (ARM).
Por que acontece
No DM1, a inibição da SGLT2 induz glicosúria forçada, levando à queda da glicemia plasmática e consequente redução da dose de insulina exógena. A combinação de insulinopenia relativa, aumento do glucagon e perda renal de carboidratos estimula a lipólise descontrolada e a cetogênese hepática, culminando em cetoacidose mesmo com glicemias normais ou discretamente elevadas (< 200–250 mg/dL).
Conduta
A terapia farmacológica quádrupla padrão da ICFER segundo a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC) e a ESC é composta por ARNI (sacubitril-valsartana 24/26 mg a 97/103 mg 2×/dia) ou IECA/BRA, betabloqueador evidenciado (carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol), espironolactona (25–50 mg/dia) e iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10 mg/dia).
Em pacientes com DM1, o iSGLT2 deve ser omitido da prescrição ambulatorial de alta pelo risco de cetoacidose euglicêmica.
Atenolol e outros betabloqueadores sem comprovação em ICFER não devem ser prescritos com foco em mortalidade. Vale lembrar que, pela fibrilação atrial com escore CHA₂DS₂-VA elevado (hipertensão, ICFER e IAM prévio somando ≥ 2 pontos), o paciente também terá indicação de anticoagulação oral plena, além da reavaliação de diurético de alça conforme a volemia.
Como isso cai nas provas
- –ICFER em paciente padrão vs. com DM1: no paciente sem DM1 ou com DM2, a conduta mandatória é a terapia quádrupla completa (ARNI/IECA + BB + ARM + iSGLT2); no DM1, o iSGLT2 é retirado do esquema.
- –Escolha de betabloqueador na ICFER: as opções que reduzem mortalidade são apenas três (carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol); atenolol e propranolol são incorretos.
- –IECA/BRA vs. ARNI: em pacientes internados que toleram IECA/BRA ou virgens de tratamento com ICFER compensada, o sacubitril-valsartana é a escolha preferencial de primeira linha.
Para memorizar
- –Pilares da ICFER: ARNI (ou IECA/BRA) + Betabloqueador (carvedilol/metoprolol/bisoprolol) + ARM (espironolactona) + iSGLT2 (dapagliflozina/empagliflozina)
- –DM1 + iSGLT2 = CONTRAINDICADO (risco de cetoacidose diabética euglicêmica)
- –Betabloqueadores que reduzem mortalidade na ICFER: carvedilol, succinato de metoprolol e bisoprolol (atenolol NÃO)
- –Sacubitril-valsartana é superior a IECA/BRA isolados na redução de morbimortalidade cardiovascular
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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