O que decide a resposta

"Crises de tontura, sudorese excessiva, tremores e confusão mental, especialmente em jejum prolongado [...] Teve três episódios de síncope nesse período, sempre relacionados a períodos de jejum." O quadro sugere hipoglicemia de jejum por insulinoma, e a regra de ouro dos tumores neuroendócrinos pancreáticos funcionantes é: a confirmação laboratorial precede a localização por imagem. O teste padrão-ouro para documentar hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena é o teste de jejum de até 72 horas.

Raciocínio clínico

A paciente apresenta a tríade de Whipple (sintomas autonômicos e neuroglicopênicos, hipoglicemia e alívio com ingestão de carboidratos). A presença de insulina plasmática e peptídeo C detectáveis/elevados aponta para produção endógena de insulina não suprimida.

Antes de pedir qualquer exame de imagem (seja tomografia computadorizada ou ressonância magnética), a diretriz endócrina exige confirmação laboratorial documentada da hipoglicemia com hiperinsulinismo inadequado. Tumores neuroendócrinos como o insulinoma costumam ser pequenos (< 2 cm) e imagens precoces sem confirmação bioquímica geram falso-positivos (incidentalomas) ou falso-negativos que atrasam o raciocínio.

O feocromocitoma (pesquisado por catecolaminas ou metanefrinas) causaria crises adrenérgicas paroxísticas com hipertensão arterial grave e taquicardia, e não neuroglicopenia associada a jejum prolongado.

Por que acontece

O insulinoma é composto por células beta pancreáticas tumorais que secretam insulina de forma autônoma e desregulada, sem responder aos mecanismos fisiológicos de inibição pela hipoglicemia. Com isso, o fígado tem a glicogenólise e a gliconeogênese suprimidas, precipitando hipoglicemia grave e sintomática nos períodos de privação calórica.

Conduta

Internação hospitalar para realização do teste de jejum de até 72 horas supervisionado, com coletas seriadas a cada 4 a 6 horas (ou a cada 1-2 horas se a glicemia cair abaixo de 60 mg/dL) de glicemia plasmática, insulina, peptídeo C e pró-insulina, conforme o consenso da Endocrine Society. O teste é interrompido quando a glicemia atinge ≤ 55 mg/dL na presença de sintomas, momento em que se confirma insulinoma se a insulina for ≥ 3 µU/mL e o peptídeo C for ≥ 0,6 ng/mL (ou ≥ 0,2 nmol/L).

Uma vez confirmada a hipoglicemia hiperinsulinêmica endógena pelo teste, a conduta seguinte é a localização topográfica com angiotomografia/ressonância magnética ou ecoendoscopia (ultrassonografia endoscópica) prévia à enucleação cirúrgica.

Como isso cai nas provas

Insulinoma costuma ser cobrado em dois eixos: a ordem da investigação diagnóstica ou o diagnóstico diferencial com hipoglicemia factícia.

• –Localização por imagem (TC/RM) versus Teste de jejum de 72h: a banca frequentemente oferece exames de imagem nas alternativas para induzir a localização anatômica antes da confirmação funcional/bioquímica formal.
• –Insulinoma versus Uso exógeno de insulina: ambos cursam com insulina alta e hipoglicemia, mas a insulina exógena suprime o peptídeo C (< 0,6 ng/mL), enquanto o insulinoma mantém o peptídeo C elevado junto com a insulina.
• –Insulinoma versus Uso de sulfonilureias: o uso de sulfonilureias eleva tanto a insulina quanto o peptídeo C, sendo discriminado pela dosagem de sulfonilureia no plasma/urina.