O que decide a resposta

A associação de "lesões em membros inferiores com padrão livedóide", "perda de sensibilidade na ponta dos dedos" (neuropatia periférica), glomerulonefrite com disfunção renal aguda ("Cr: 7,1 mg/dL", "Proteinúria 4+, Hematúria 3+") e hemólise ("BI: 4,6", "Haptoglobina: 24"). Esse conjunto fecha a suspeita clínica de vasculite crioglobulinêmica, cuja principal causa secundária é a infecção crônica pelo vírus da hepatite C (HCV).

Raciocínio clínico

O paciente apresenta um quadro de vasculite sistêmica de pequenos e médios vasos com acometimento renal grave (síndrome nefrítica com perda aguda de função renal), acometimento neurológico sensitivo (vasa nervorum) e lesões cutâneas isquêmicas com livedo. Os exames laboratoriais evidenciam ainda anemia hemolítica e plaquetopenia de consumo.

No diagnóstico diferencial:

• –As vasculites ANCA-associadas (como a poliangiite microscópica ou a granulomatose com poliangiite) e a síndrome de Goodpasture (anti-MBG) podem causar glomerulonefrite rapidamente progressiva e mononeurite multiplex, mas não explicam classicamente o padrão de livedo associado ao consumo do sistema complemento por imunocomplexos circulantes com tropismo térmico.
• –O lúpus eritematoso sistêmico (LES) pode cursar com nefrite e livedo, mas a presença de neuropatia periférica de extremidades e glomerulonefrite associada a livedo impõe a pesquisa etiológica direcionada para crioglobulinemia associada ao HCV antes de fechar diagnósticos puramente autoimunes primários.
• –A artrite reumatoide isolada não justifica disfunção renal aguda grave e livedo sem história prévia evidente de poliartrite crônica erosiva deformante.

Por que acontece

A infecção crônica pelo HCV estimula a proliferação clonal de linfócitos B, que produzem imunoglobulinas (IgM com atividade de fator reumatoide contra a fração Fc da IgG) que precipitam reversivelmente a temperaturas inferiores a 37°C. Esses imunocomplexos ativam intensamente a via clássica do complemento e se depositam nas paredes vasculares e nos glomérulos, causando vasculite leucocitoclástica, glomerulonefrite membranoproliferativa e isquemia neural.

Conduta

A conduta diagnóstica direcionada exige a pesquisa e dosagem de crioglobulinas séricas (com coleta e transporte obrigatórios a 37°C para evitar falso-negativo por precipitação precoce) e a sorologia para Hepatite C (anti-HCV), seguida de HCV-RNA confirmatório. A dosagem de complemento sérico é fundamental e revela consumo profundo e desproporcional de C4.

Nos casos com acometimento orgânico grave e risco à vida (como a glomerulonefrite rapidamente progressiva deste caso), o tratamento inicial de indução é feito com pulsoterapia com metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias associada a rituximabe (375 mg/m² semanal por 4 semanas) e/ou plasmaférese, seguida da introdução de antivirais de ação direta (DAA) para erradicar o vírus da hepatite C assim que a fase hiperaguda for controlada.

Como isso cai nas provas

A crioglobulinemia se confunde principalmente com:

• –Vasculites ANCA-associadas: ambas causam síndrome nefrítica grave e neuropatia periférica, mas as vasculites ANCA são paucimunes e cursam com complemento sérico normal, enquanto a crioglobulinemia cursa com consumo marcante de C4 e sorologia positiva para hepatite C.
• –Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES): consome C3 e C4 de forma proporcional e apresenta FAN positivo em altos títulos, enquanto a crioglobulinemia apresenta fator reumatoide fortemente positivo, C4 tipicamente indetectável com C3 próximo do normal e presença do crioprecipitado.