O que decide a resposta

"portador de marcapasso" somado a "hemoculturas mostraram crescimento de Staphylococcus aureus em três amostras". A bacteremia por Staphylococcus aureus em paciente com dispositivo cardíaco eletrônico implantável impõe a remoção completa do marcapasso (gerador e cabos-eletrodos), pois o micro-organismo coloniza o material sintético formando biofilme intracardíaco de erradicação impossível apenas com antibióticos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro de sepse com hemoculturas positivas para S. aureus e possui dois fatores de risco cardíacos maiores: sequela de febre reumática e presença de marcapasso definitivo.

A bacteremia por S. aureus em portadores de dispositivos cardíacos é considerada infecção do sistema até que se prove o contrário, com risco de endocardite associada superior a 30-40%.

O ecocardiograma transtorácico (ECOTT) tem baixa sensibilidade para avaliar eletrodos intracardíacos e valvas com prótese/dispositivo; portanto, um ECOTT negativo nunca exclui endocardite nesse cenário, sendo obrigatória a realização de ecocardiograma transesofágico (ECOTE).

O tempo de antibioticoterapia para infecção de dispositivo associada a S. aureus é de pelo menos 2 a 4 semanas (ou 4 a 6 semanas se houver endocardite valvar associada), contadas a partir da primeira hemocultura negativa e da extração do dispositivo — 10 dias é tempo insuficiente.

Por que acontece

O S. aureus produz adesinas de superfície que se ligam avidamente a proteínas plasmáticas (como fibronectina) aderidas aos cabos do marcapasso, formando um biofilme bacteriano maduro. O biofilme impede a penetração tecidual de antimicrobianos e a ação do sistema imune, tornando a esterilização clínica inviável sem a remoção mecânica do corpo estranho.

Conduta

Extração completa de todo o sistema de estimulação cardíaca (gerador e todos os cabos-eletrodos), preferencialmente por via percutânea transvenosa (Diretrizes AHA 2020 e ESC 2023 de infecção de dispositivos cardíacos eletrônicos).

Realizar ecocardiograma transesofágico (ECOTE) em todos os casos para investigar vegetações em eletrodos ou valvas e complicações perianulares.

A terapia antimicrobiana inicial deve cobrir S. aureus resistente à meticilina (MRSA) com vancomicina (15-20 mg/kg IV a cada 8-12 h) ou daptomicina (8-10 mg/kg IV 1×/dia) até sair a sensibilidade, mantendo o tratamento por 2 a 6 semanas a depender da presença de acometimento valvar ou persistência de bacteremia. Não se deve tentar tratamento conservador mantendo o dispositivo.

Como isso cai nas provas

• –Infecção de marcapasso vs. infecção de corrente sanguínea por cateter periférico: no cateter venoso periférico basta retirar o acesso simples e tratar por 14 dias; no marcapasso é mandatório remover TODO o sistema (cabos e gerador) e investigar com ECOTE.
• –Ecocardiograma transtorácico vs. Ecocardiograma transesofágico: o ECOTT tem sensibilidade de apenas 30-50% para vegetações em eletrodos; um ECOTT negativo não descarta endocardite infecciosa em marcapasso nem em prótese valvar.
• –Duração do tratamento para S. aureus: bacteremia não complicada exige no mínimo 14 dias; infecção associada a prótese/marcapasso ou endocardite exige de 4 a 6 semanas (opções com 7 a 10 dias estão sempre incorretas).