O que decide a resposta

"Hemocultura sangue periférico Crescimento: Enterococo faecalis" associado a "crescimento de duas amostras" em paciente em choque séptico. O Enterococcus faecalis é classicamente um coco Gram-positivo habitualmente sensível à ampicilina (ao contrário do Enterococcus faecium, que apresenta alta taxa de resistência a aminopenicilinas).

Raciocínio clínico

O paciente apresenta choque séptico com foco provável abdominal e isolamento de Enterococcus faecalis em duas amostras de hemocultura. O crescimento em múltiplos frascos confirma bacteremia verdadeira, afastando contaminação ou colonização.

Para acertar a questão, é fundamental recordar o perfil microbiológico básico dos enterococos:

• –Gram e morfologia: são cocos Gram-positivos agrupados em pares ou cadeias curtas.
• –Resistência intrínseca: apresentam resistência intrínseca a todas as cefalosporinas, clindamicina e sulfametoxazol-trimetoprima.
• –Sensibilidade a antimicrobianos: mais de 95% das cepas de Enterococcus faecalis são sensíveis à ampicilina e à vancomicina. A resistência a aminopenicilinas e a emergência de resistência à vancomicina (VRE) ocorrem com frequência muito maior no Enterococcus faecium.

Por que acontece

Os enterococos expressam proteínas ligadoras de penicilina (PBPs) de baixa afinidade, o que confere resistência intrínseca completa a todas as cefalosporinas. No entanto, o E. faecalis preserva boa afinidade de suas PBPs pela ampicilina, tornando-a o fármaco de primeira escolha quando o patógeno é isolado.

Conduta

O tratamento de escolha para infecção de corrente sanguínea por Enterococcus faecalis sensível é ampicilina intravenosa (comum em regime de 2 g IV a cada 4 horas ou infusão prolongada).

Em infecções graves ou suspeita de endocardite infecciosa, associa-se ceftriaxone (duplo betalactâmico) ou gentamicina em dose baixa para sinergismo bactericida.

Não prescrever cefalosporinas em monoterapia nem vancomicina empiricamente quando a cepa for sensível à ampicilina, pois a penicilina é bactericida e superior para enterococo sensível.

Como isso cai nas provas

Enterococcus faecalis vs Enterococcus faecium: E. faecalis é habitualmente sensível à ampicilina e tem baixa taxa de resistência à vancomicina; E. faecium é resistente à ampicilina na grande maioria das vezes e concentra a maior parte dos casos de VRE.

Enterococo vs Cefalosporinas: enterococos possuem resistência intrínseca a todas as cefalosporinas isoladas; cefalosporina nunca trata enterococo como monoterapia.

Bacteremia por Enterococo vs Endocardite Infecciosa: hemocultura positiva para enterococo sem foco evidente obriga a realizar ecocardiograma transtorácico ou transesofágico para afastar endocardite, conforme os critérios de Duke.