O que decide a resposta

A decisão é clínica e estratificada por escore: paciente jovem com febre, tosse produtiva, dor pleurítica e "Opacidade em base de pulmão direito, sugestiva de consolidação lobar", associada a CURB-65 = 0 (sem confusão mental, Ureia 38 mg/dL `< 50`, FR 19 irpm `< 30`, PA 125/80 mmHg `≥ 90/60`, idade 38 anos `< 65`). CURB-65 zero define tratamento ambulatorial, sendo as quinolonas respiratórias (como o levofloxacino) ou betalactâmico associado a macrolídeo opções válidas por 5 dias.

Raciocínio clínico

A combinação de sintomas respiratórios agudos, sinais flogísticos (febre e leucocitose com desvio) e consolidação alveolar radiográfica estabelece o diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) típica, afastando quadros virais puros ou síndromes gripais sem complicação bacteriana.

O passo seguinte é definir o local de tratamento. Pelo escore CURB-65 (ou CRB-65):

• –Confusão mental: ausente (0)
• –Ureia `≥ 50 mg/dL`: 38 mg/dL (0)
• –Respiração `≥ 30 irpm`: 19 irpm (0)
• –Blood pressure (PAS `< 90` ou PAD `≤ 60 mmHg`): 125/80 mmHg (0)
• –65 anos: 38 anos (0)

Com pontuação 0, a mortalidade estimada é inferior a 1,5%, autorizando com segurança a condução em ambiente ambulatorial com antimicrobianos por via oral. A internação hospitalar ou em UTI fica reservada para pacientes com pontuação mais alta (CURB-65 `≥ 2`) ou critérios de gravidade (como choque séptico ou necessidade de ventilação mecânica).

Por que acontece

A consolidação lobar decorre da colonização e proliferação bacteriana nos alvéolos, gerando exsudato inflamatório rico em neutrófilos, hemácias e fibrina. Esse preenchimento alveolar substitui o ar por líquido denso, o que produz a opacidade radiográfica, a redução do murmúrio vesicular e os estertores crepitantes na ausculta pulmonar.

Conduta

O tratamento ambulatorial da PAC (Diretriz Brasileira de PAC / SBPT e ATS/IDSA) pode ser feito com monoterapia com quinolona respiratória (levofloxacino 500-750 mg VO 1x/dia ou moxifloxacino 400 mg VO 1x/dia) ou combinação de betalactâmico (amoxicilina ou amoxicilina-clavulanato) com macrolídeo (azitromicina ou claritromicina) por 5 dias, desde que haja estabilidade clínica e apirexia por 48 horas.

Internação hospitalar não está indicada com CURB-65 de 0 sem descompensação de comorbidades. Não se deve associar glicopeptídeos (como vancomicina) em quadros comunitários sem fatores de risco específicos para Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).

Como isso cai nas provas

• –Síndromes Gripais e Infecções Respiratórias Virais: cursam com sintomas sistêmicos e infiltrado intersticial difuso ou radiografia limpa; a consolidação lobar com broncograma aéreo e escarro purulento define pneumonia bacteriana.
• –Pneumonia Adquirida no Hospital (PAH): exige início dos sintomas após `≥ 48 horas` de internação hospitalar, com espectro microbiológico voltado a patógenos nosocomiais multirresistentes (como Pseudomonas aeruginosa e MRSA).
• –Pneumonia Aspirativa e Abscesso Pulmonar: apresentam história de rebaixamento de nível de consciência ou disfagia, acometem segmentos pulmonares dependentes (posterior superior ou basal posterior) e frequentemente evoluem com necrose tecidual e cavitação com nível hidroaéreo.