As doenças inflamatórias intestinais representam um desafio terapêutico para clínicos e cirurgiões, com diretrizes já bem estabelecidas na sua condução. Qual é a abordagem cirúrgica MAIS adequada para um paciente com colite ulcerativa refratária ao tratamento clínico?
A hemicolectomia direita é uma ressecção segmentar inadequada para retocolite ulcerativa, pois a doença acomete obrigatoriamente o reto e ascende de forma contínua pelo cólon.
Colectomias parciais mantêm mucosa colônica ou retal doente, perpetuando os sintomas e o risco de neoplasia colorretal.
A proctocolectomia total remove todo o cólon e reto, eliminando a mucosa-alvo da doença e proporcionando a cura cirúrgica do quadro refratário.
Corticoides induzem remissão, mas não servem como terapia de manutenção contínua devido aos efeitos adversos graves e perda de eficácia.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Complicações e Indicações Cirúrgicas na DII
O que decide a resposta
"Colite ulcerativa refratária ao tratamento clínico". A retocolite ulcerativa é uma doença restrita à mucosa do cólon e reto, de acometimento contínuo a partir do reto. Portanto, a cirurgia indicada com intuito curativo exige a remoção de todo o segmento acometido: proctocolectomia total.
Raciocínio clínico
Na retocolite ulcerativa (RCU), o reto está invariavelmente envolvido e a inflamação é contínua por toda a extensão colônica afetada.
Ressecções segmentares, como colectomia parcial ou hemicolectomia direita, não têm papel na RCU: deixar segmentos de mucosa colônica ou retal doente mantém o paciente sintomático, perpetua o risco de sangramento e preserva o risco de degeneração para adenocarcinoma colorretal.
Diante da falha do tratamento clínico (corticoides, imunossupressores, imunobiológicos), a intervenção cirúrgica definitiva requer a retirada completa da mucosa em risco: proctocolectomia total (seja com confecção de bolsa ileal em J e anastomose ileoanal, seja com ileostomia terminal definitiva). Manter corticoterapia contínua é contraindicado devido aos efeitos adversos sistêmicos graves e ausência de resposta terapêutica.
Por que acontece
A inflamação na RCU limita-se às camadas mucosa e submucosa do cólon e reto. Ao se realizar a remoção de 100% da mucosa colorretal (proctocolectomia total), elimina-se o tecido-alvo da resposta autoimune, curando as manifestações intestinais da doença.
Conduta
Proctocolectomia total com ou sem reconstrução com bolsa ileal (IPAA - ileal pouch-anal anastomosis), segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Coloproctologia e da Organização Europeia de Crohn e Colite (ECCO).
A ileostomia definitiva (proctocolectomia total com operação de Brooke) é formalmente indicada em idosos, pacientes com perda do tônus esfincteriano anal prévio, neoplasia retal distal invadindo o aparelho esfincteriano ou comorbidades graves que contraindiquem a reconstrução em múltiplos tempos.
Não realizar ressecções econômicas ou segmentares na colite ulcerativa, pois a recidiva local na mucosa remanescente é universal.
Como isso cai nas provas
- –Doença de Crohn vs. Retocolite Ulcerativa: na Doença de Crohn, a cirurgia NUNCA é curativa e o princípio é a preservação de alças com ressecções econômicas ou estenoplastias; na Retocolite Ulcerativa, a cirurgia É curativa e exige a remoção de todo o cólon e reto (proctocolectomia).
- –Cirurgia de urgência (megacólon tóxico, perfuração) vs. Cirurgia eletiva na RCU: na urgência com sepse/instabilidade, faz-se colectomia subtotal (ou total) com fechamento do coto retal à Hartmann e ileostomia terminal, deixando o reto para ressecção/reconstrução em segundo tempo para evitar complicações pélvicas graves no paciente crítico.
Para memorizar
- –Retocolite ulcerativa: afeta apenas mucosa e submucosa, acomete reto e ascende em continuidade.
- –Cirurgia na RCU é curativa: proctocolectomia total.
- –Ressecções parciais/segmentares: PROIBIDAS na RCU (doença residual e risco de neoplasia).
- –Corticoide contínuo: não é terapia de manutenção nem resolve refratariedade.
- –Crohn: ressecção econômica / estenoplastia (não cura); RCU: proctocolectomia total (cura).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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