O que decide a resposta

"Perfuração de úlcera gástrica." A perfuração livre de víscera oca com extravasamento de conteúdo gastroduodenal para a cavidade peritoneal causa peritonite química e bacteriana, configurando uma emergência cirúrgica absoluta e mandatória.

Raciocínio clínico

Com os inibidores de bomba de prótons e os esquemas de erradicação do Helicobacter pylori, o manejo da doença ulcerosa péptica tornou-se predominantemente clínico. As indicações de cirurgia ficaram restritas às complicações e a situações de refratariedade selecionadas.

No diferencial das indicações:

• –Hemorragia digestiva leve ou moderada é manejada com reposição volêmica, IBP venoso e hemostasia por endoscopia digestiva alta (EDA). A cirurgia é reservada para a falha de 2 tentativas de hemostasia endoscópica ou instabilidade hemodinâmica refratária a hemotransfusão maciça.
• –Úlcera refratária ao tratamento farmacológico é uma indicação cirúrgica relativa e eletiva. Antes de indicar gastrectomia ou vagotomia, é obrigatório afastar má adesão, uso inadvertido de AINEs, tabagismo, síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) e, fundamentalmente, adenocarcinoma gástrico ulcerado por meio de múltiplas biópsias.
• –Dor sem úlcera sugere dispepsia funcional ou síndrome do intestino irritável; a cirurgia não tem qualquer papel terapêutico nesse cenário.
• –A perfuração com peritonite generalizada e pneumoperitônio exige intervenção imediata para controle do foco e reparo tecidual.

Por que acontece

A úlcera aprofunda além da camada muscular própria e rompe a serosa peritoneal. O conteúdo gástrico ácido e alimentar atinge o peritônio, gerando peritonite química imediata que, em poucas horas, evolui para peritonite bacteriana difusa, translocação bacteriana e sepse.

Conduta

O tratamento padrão da perfuração péptica é a laparotomia ou videolaparoscopia de urgência com rafia primária da lesão associada a omentoplastia (técnica de Graham ou Graham modificada), além de biópsia das bordas da lesão para afastar malignidade e lavagem exaustiva da cavidade com soro fisiológico.

No pré-operatório imediato, realizam-se ressuscitação volêmica com cristaloide, jejum, sonda nasogástrica para descompressão e antibioticoterapia venosa empírica cobrindo gram-negativos e anaeróbios (como ceftriaxona associada a metronidazol).

Não se deve tentar tratamento conservador (método de Taylor) em pacientes com peritonite generalizada, choque séptico ou pneumoperitônio volumoso, situações que impõem abordagem cirúrgica sem atraso.

Como isso cai nas provas

As complicações da doença ulcerosa péptica são cobradas diferenciando as indicações de emergência daquelas eletivas:

• –Hemorragia digestiva alta péptica: a cirurgia não é a conduta inicial; a indicação cirúrgica só surge após falha de 2 hemostasias endoscópicas ou choque refratário a mais de 4-6 concentrados de hemácias.
• –Úlcera refratária: confunde-se com emergência, mas é indicação eletiva e relativa, exigindo biópsias prévias de borda e fundo para afastar adenocarcinoma gástrico.
• –Estenose pilórica/obstrução gástrica: manifesta-se com vômitos alimentares tardios e alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica; o manejo inicial é clínico (descompressão nasogástrica e reposição hidroeletrolítica), deixando a dilatação endoscópica ou antrectomia para um segundo momento.