O que decide a resposta

"FC = 128bpm, PA = 90x60mmHg, escala de Glasgow = 5 e temperatura = 34°C" com "líquido livre na ultrassonografia abdominal". O paciente está em choque hemorrágico descompensado, hipotérmico e com hemoperitônio confirmado.

A hipotermia (< 35°C) paralisa a cascata enzimática da coagulação e a função plaquetária, deflagrando ou agravando a coagulopatia do trauma. Paciente instável com ultrassom focado positivo não pode ir à tomografia e exige laparotomia, enquanto a ressuscitação moderna restringe cristaloides.

Raciocínio clínico

Diante de um politraumatizado grave com líquido livre no abdome e choque circulatório evidente (taquicardia e hipotensão), a prioridade absoluta é o controle cirúrgico do sangramento associado à ressuscitação hemostática.

Tomografia computadorizada — seja de crânio ou de abdome — exige estabilidade hemodinâmica. Transportar um paciente instável para a sala de tomografia atrasa a hemostasia definitiva e aumenta drasticamente a mortalidade. A presença de líquido livre associada à instabilidade indica laparotomia exploradora imediata, inviabilizando qualquer protocolo de tratamento não operatório no momento.

A reanimação de controle de danos (Damage Control Resuscitation) baseia-se em hipotensão permissiva e transfusão precoce de hemoderivados em proporção balanceada (1:1:1) ou sangue total. A infusão continuada e em grandes volumes de soluções cristaloides dilui os fatores de coagulação, piora a hipotermia e desaloja coágulos instáveis, sendo terminantemente contraindicada.

Por que acontece

A temperatura central ≤ 34°C inibe a atividade dos complexos enzimáticos da cascata de coagulação e prejudica a ativação e adesão plaquetárias. Esse distúrbio funcional agrava a perda sanguínea e perpetua a tríade letal (acidose, hipotermia e coagulopatia), reduzindo a eficácia da resposta à volemia caso a fonte hemorrágica não seja contida e o paciente reaquecido.

Conduta

Transferência imediata para o centro cirúrgico para laparotomia exploradora para controle de danos, associada à ativação do protocolo de transfusão maciça balanceada (concentrado de hemácias, plasma fresco congelado e plaquetas na proporção 1:1:1 ou sangue total) e administração precoce de ácido tranexâmico (1 g IV em bolus, seguido de 1 g em infusão de 8 horas), conforme o ATLS 11ª edição (2025).

Medidas ativas de reaquecimento devem ser iniciadas de imediato, incluindo infusão de fluidos e hemoderivados aquecidos a 39–40°C, aumento da temperatura da sala operatória e manta térmica de ar forçado.

Não infundir cristaloides de forma maciça nem transportar o paciente instável para exames tomográficos antes do controle mecânico do foco hemorrágico.

Como isso cai nas provas

Indicação de tomografia versus cirurgia no trauma abdominal: paciente estável com FAST positivo faz tomografia computadorizada com contraste venoso; paciente instável com FAST positivo vai direto para a laparotomia exploradora.

Ressuscitação de controle de danos versus expansão volêmica agressiva: a estratégia correta prioriza hemoderivados e restringe cristaloides (máximo 1.000 mL de Ringer lactato inicial), enquanto a conduta incorreta insiste em infusão contínua de soro até normalizar a pressão.