O que decide a resposta

"Uma massagem suave do lado do rosto resulta em saliva purulenta." A saída de secreção purulenta pelo ducto salivar (ducto de Stensen) após ordenha da glândula parótida, associada a febre, dor, edema facial e trismo no pós-operatório, define a parotidite bacteriana aguda supurativa, cujo principal agente etiológico é o Staphylococcus aureus.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro típico de parotidite aguda bacteriana supurativa: idoso submetido a cirurgia abdominal prolongada, mantido em jejum ou com baixa ingesta hídrica, evoluindo no 3º DPO com aumento doloroso e eritematoso da região parotídea/mandibular e drenagem purulenta pelo ducto de Stensen à compressão.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Abscesso do espaço mastigador ou submandibular (Angina de Ludwig): acomete o assoalho da boca e região submandibular bilateral com elevação da língua, sem drenagem purulenta pelo ducto parotídeo.
• –Parotidite viral (caxumba): geralmente bilateral, autolimitada, comum na infância/adolescência e com drenagem de saliva clara, nunca purulenta.
• –Sialolitíase não complicada: cursa com dor e edema pós-prandial recorrente, sem febre alta imediata nem saída de pus franco, a menos que haja infecção secundária sobreposta.

Por que acontece

A desidratação, o jejum perioperatório e o uso de medicações anticolinérgicas reduzem drasticamente o fluxo salivar. A estase salivar na glândula parótida permite a ascensão retrógrada de bactérias da microbiota oral pelo ducto de Stensen, onde o Staphylococcus aureus coloniza, prolifera e causa necrose tecidual com supuração.

Conduta

A conduta consiste em hidratação vigorosa, higiene oral intensiva, estímulo da secreção salivar com sialogogos (como balas cítricas) e antibioticoterapia venosa empírica com cobertura para S. aureus (oxacilina 2 g IV a cada 4 horas ou cefazolina 2 g IV a cada 8 horas; vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas se houver alto risco de MRSA) associada a cobertura para anaeróbios se houver necrose.

A drenagem cirúrgica fica reservada para casos com formação evidente de abscesso na tomografia ou refratários à antibioticoterapia venosa após 48 a 72 horas.

Como isso cai nas provas

A parotidite bacteriana supurativa pode ser confundida com outras causas de febre e infecções de cabeça e pescoço no pós-operatório:

• –Atelectasia e pneumonia pós-operatórias: causam febre nas primeiras 24-72 horas, mas apresentam sintomas respiratórios (tosse, taquipneia, crepitações) e raio-x de tórax alterado, sem alterações faciais.
• –Infecção de sítio cirúrgico (ISC): manifesta-se por eritema e drenagem purulenta na ferida operatória abdominal, habitualmente a partir do 4º-5º DPO, sem acometimento de glândulas salivares.
• –Angina de Ludwig: infecção odontogênica que causa celulite em tábua do espaço submandibular e assoalho oral com risco de via aérea, sem foco primário na parótida.