O que decide a resposta

A afirmação de que "a tromboflebite pélvica séptica se tornou mais frequente com o uso de antibiótico venoso intra-hospitalar" torna o terceiro item falso, pois a ampla utilização de antibioticoterapia puerperal reduziu a incidência dessa complicação rara. Com isso, a sequência correta é V, V, F, V.

Raciocínio clínico

Analisando item a item:

• –Item 1 (Verdadeiro): A cesariana é o principal fator de risco isolado para infecção puerperal (aumenta o risco em até 20 a 30 vezes em comparação ao parto vaginal). Picos febris nas primeiras 24 horas pós-cesárea correlacionam-se fortemente com a evolução para endometrite puerperal.

• –Item 2 (Verdadeiro): A antibioticoprofilaxia cirúrgica em dose única (como cefazolina 1 g a 2 g EV administrada 30 a 60 minutos antes da incisão da pele) reduz drasticamente as taxas de endometrite e infecção de sítio cirúrgico pós-cesárea.

• –Item 3 (Falso): A tromboflebite pélvica séptica é uma complicação rara que se tornou menos frequente com o uso precoce de antibióticos de largo espectro. O diagnóstico deve ser suspeitado diante de febre persistente refratária a 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada para endometrite, sendo tratada com manutenção de antibióticos venosos e anticoagulação plena (heparina).

• –Item 4 (Verdadeiro): A mastite puerperal manifesta-se tipicamente entre a segunda e a terceira semana de pós-parto (> 10 dias), decorrente de estase láctea (ingurgitamento) e solução de continuidade mamilar (fissuras), servindo de porta de entrada para Staphylococcus aureus.

Por que acontece

A cesariana quebra a barreira mecânica estéril, expõe tecidos profundos à microbiota vaginal ascendente e gera necrose tecidual nas suturas miometriais, facilitando a proliferação bacteriana polimicrobiana mista (aeróbios e anaeróbios).

Conduta

Para profilaxia de cesariana, indica-se cefazolina 1 g a 2 g EV em dose única aplicada até 60 minutos antes da incisão cirúrgica (recomendações Febrasgo 2021 e ACOG 2018). Não se deve adiar o antibiótico para após o clampeamento do cordão, pois a administração pré-incisional é superior na redução de infecções maternas sem causar prejuízos ao recém-nascido.

Na endometrite estabelecida, o tratamento de escolha é a associação de clindamicina 900 mg EV a cada 8 horas + gentamicina 5 mg/kg/dia EV (dose única diária), mantida até 24 a 48 horas afebril e assintomática, sem necessidade de complementação por via oral após a alta.

Na mastite puerperal, a conduta consiste em esvaziamento mamário frequente (não interromper a amamentação) associado a cefalexina 500 mg VO a cada 6 horas por 10 a 14 dias para cobertura de S. aureus.

Como isso cai nas provas

• –Endometrite puerperal vs. Tromboflebite pélvica séptica: a endometrite responde aos antibióticos de primeira linha (clindamicina + gentamicina) em 48 a 72 horas; a tromboflebite manifesta febre em picos (“febre em agulha”) que persiste apesar do esquema antimicrobiano correto, sem abscesso visualizado em imagem pélvica.
• –Ingurgitamento mamário fisiológico vs. Mastite puerperal: o ingurgitamento ocorre nos primeiros dias de apojadura (3º ao 5º dia), é bilateral, difuso e cursa sem toxemia importante; a mastite surge mais tardiamente (2ª a 4ª semana), é unilateral, localizada (sinais flogísticos em cunha) e costuma vir acompanhada de febre alta e calafrios.