O que decide a resposta

"As anormalidades cromossômicas dos pais e complicações trombóticas da síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) são causas de abortamento recorrentes, representando 10ª 15% dos casos." A translocação balanceada parental (2-5%) e a SAF (5-15%) constituem as principais etiologias genéticas e adquiridas estabelecidas na investigação do abortamento recorrente.

Raciocínio clínico

O abortamento recorrente (definido pela perda de ≥ 2 gestações clinicamente confirmadas) exige investigação sistemática direcionada às causas tratáveis e genéticas.

As anormalidades cromossômicas parentais (como translocações balanceadas ou robertsonianas) e a síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF) representam causas bem documentadas, compondo juntas cerca de 10% a 15% dos casos diagnosticados no painel etiológico.

As demais alternativas trazem negações incorretas:

• –Trombofilias afetam diretamente a vascularização e implantação placentária por microtrombose na interface materno-fetal.
• –Anomalias müllerianas (principalmente o útero septado) são causas anatômicas clássicas de abortamento por falha de vascularização endometrial sobre o septo.
• –Distúrbios endócrinos (hipotireoidismo não compensado, anticorpos anti-TPO e síndrome dos ovários policísticos/hiperinsulinemia) estão associados a maior taxa de abortamento precoce.

Por que acontece

Na SAF, os autoanticorpos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-β2-glicoproteína I) promovem trombose microvascular decidual e inibem a invasão trofoblástica fisiológica, gerando infarto placentário e morte embrionária. Já as translocações balanceadas nos progenitores segregam gametas desbalanceados durante a meiose, gerando conceptos com trissomias ou monossomias letais.

Conduta

A propêutica do abortamento recorrente envolve:

• –Cariótipo de sangue periférico do casal.
• –Rastreio de SAF: anticoagulante lúpico, anticardiolipina (IgG/IgM) e anti-β2-glicoproteína I (IgG/IgM), repetidos após 12 semanas para confirmação.
• –Avaliação anatômica: ultrassonografia 3D, histerossalpingografia, histerossonografia ou histeroscopia diagnóstica.
• –Dosagem de TSH e anticorpos antitireoidianos.

Confirmada a SAF, o tratamento durante a gestação preconizado pela FEBRASGO e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) é a associação de AAS 100 mg/dia (iniciado no pré-concepcional ou com teste positivo) e enoxaparina em dose profilática (40 mg/dia SC) ou terapêutica (1 mg/kg 12/12h se houver evento trombótico prévio).

Não realizar pesquisa empírica de trombofilias hereditárias sem histórico pessoal ou familiar de tromboembolismo venoso, pois o uso de heparina nesses casos não melhora os desfechos gestacionais.

Como isso cai nas provas

• –Gravidez ectópica: dor pélvica associada a atraso menstrual e sangramento, com útero vazio ao ultrassom transvaginal e massa anexial com β-hCG > 3.500 mUI/mL (zona discriminatória), enquanto o abortamento mostra restos ou saco gestacional intrauterino.
• –Doença trofoblástica gestacional: sangramento com hiperêmese, útero maior que a idade gestacional, níveis de β-hCG > 100.000 mUI/mL e imagem em "tempestade de neve" ao ultrassom, sem concepto formado na mola completa.
• –Útero septado versus útero bicorno: o útero septado tem contorno uterino externo normal com divisão cavitária interna e responde pela maior taxa de abortamento anatômico, corrigível por histeroscopia cirúrgica; o bicorno tem chanfradura externa profunda (> 1 cm) e raramente exige cirurgia.