O que decide a resposta

"Deve ser tratada com penicilina benzatina, mesmo em pacientes com alergia, realizando a dessensibilização." Na gestante com sífilis, a penicilina benzatina é a única droga com eficácia comprovada para tratar o feto e prevenir a sífilis congênita. Havendo histórico confirmado de anafilaxia ou alergia grave à penicilina, a conduta mandatória é dessensibilizar em ambiente hospitalar e tratar com penicilina.

Raciocínio clínico

A sífilis latente tardia (ou de duração indeterminada) é definida pela ausência de manifestações clínicas, com sorologia reagente e infecção com mais de um ano de evolução ou tempo desconhecido. Em gestantes, qualquer sorologia reagente sem documentação de tratamento prévio adequado exige tratamento imediato.

Nas outras alternativas, os erros conceituais eliminam as opções rapidamente:

Na sífilis primária, o cancro duro se apresenta como úlcera única, de fundo limpo, bordas endurecidas e indolor, que regride espontaneamente em 3 a 8 semanas — características opostas a úlceras múltiplas e muito dolorosas.

No linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3), o esquema padrão exige doxiciclina 100 mg de 12/12h por 21 dias. A azitromicina 1 g em dose única trata a infecção genital não complicada por clamídia (sorotipos D a K), sendo insuficiente para as 3 semanas exigidas no linfogranuloma.

A Neisseria gonorrhoeae é um diplococo Gram-negativo, com tropismo por epitélio colunar (endocérvice e uretra), e não um cocobacilo Gram-positivo de células vaginais.

Por que acontece

Apenas a penicilina ultrapassa a barreira transplacentária em concentrações treponemicidas adequadas para curar o concepto intraútero. Esquemas alternativos (como eritromicina ou ceftriaxona) podem tratar a mãe, mas não garantem níveis terapêuticos no feto, motivo pelo qual a dessensibilização com penicilina é obrigatória na gestante alérgica.

Conduta

Para sífilis latente tardia, latente com tempo indeterminado ou terciária na gestação: penicilina G benzatina 2,4 milhões UI (1,2 milhão UI em cada glúteo), intramuscular, semanalmente, por 3 semanas consecutivas (dose total de 7,2 milhões UI), conforme o PCDT de Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde.

Não utilizar eritromicina, azitromicina ou doxiciclina como substitutos para tratamento de sífilis em gestantes, pois esses esquemas são considerados inadequados para o feto e não evitam a transmissão vertical.

O intervalo entre as doses não deve ultrapassar 14 dias; caso exceda esse prazo em gestantes, o esquema completo de 3 semanas deve ser reiniciado.

Como isso cai nas provas

O tema de úlceras e infecções genitais costuma trazer enunciados comparando agentes etiológicos, morfologia das lesões e tempo de tratamento:

• –Cancro mole (Haemophilus ducreyi) vs. Sífilis primária (Treponema pallidum): o cancro mole produz úlceras múltiplas, dolorosas, com exsudato purulento e fundo sujo, enquanto o cancro duro da sífilis é lesão única, indolor, com bordas infiltradas e fundo limpo.
• –Linfogranuloma venéreo vs. Uretrite/cervicite por clamídia: a infecção endocervical/uretral não complicada por clamídia usa azitromicina 1 g dose única (ou doxiciclina por 7 dias), enquanto o linfogranuloma venéreo exige 21 dias de doxiciclina.
• –Sífilis na gestação vs. Sífilis no adulto não gestante: no adulto geral alérgico à penicilina, a doxiciclina 100 mg 12/12h por 15 a 30 dias é alternativa aceita; na gestante, a penicilina é insubstituível e impõe protocolo de dessensibilização.