O que decide a resposta

"Cálculo impactado no infundíbulo da vesícula biliar", "Dilatação das vias biliares intra-hepáticas" e "Dilatação do ducto hepático comum". A síndrome de Mirizzi é a obstrução mecânica extrínseca do ducto hepático comum causada por um cálculo impactado no colo vesicular ou ducto cístico, gerando dilatação da árvore biliar à montante com colédoco distal de calibre normal.

Raciocínio clínico

Na ultrassonografia de abdome, o padrão que define a síndrome de Mirizzi é composto pela presença de cálculo volumoso impactado no infundíbulo (bolsa de Hartmann) ou no ducto cístico, dilatação do ducto hepático comum acima do ponto de compressão e dilatação das vias biliares intra-hepáticas.

O espessamento da parede vesicular acima de 3 a 4 mm sugere colecistite associada, mas não define a síndrome, tornando o segundo item falso.

No diagnóstico diferencial da icterícia obstrutiva com dilatação biliar alta:

• –Coledocolitíase: o cálculo localiza-se na luz da via biliar principal e causa dilatação de todo o colédoco até a papila, sem compressão extrínseca ao nível do cístico.
• –Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma hilar): promove dilatação intra-hepática com confluência hepática interrompida, porém sem cálculo impactado no colo vesicular.
• –Neoplasia de vesícula biliar: cursa com massa infiltrativa vesicular invadindo o hilo, diferindo do cálculo litiásico móvel ou impactado sem lesão expansiva infiltrativa.

Por que acontece

O cálculo impactado no infundíbulo ou cístico deflagra uma intensa reação inflamatória periductal crônica. Essa inflamação comprime extrinsecamente a via biliar principal adjacente (ducto hepático comum), represando a bile e dilatando os canalículos intra-hepáticos e o hepático comum proximal.

Conduta

O tratamento definitivo é cirúrgico e o planejamento depende da classificação de Csendes, frequentemente avaliada no intraoperatório ou por colangiorressonância prévia.

No tipo I (compressão extrínseca sem fístula), realiza-se colecistectomia, preferencialmente subtotal para proteger a via biliar principal. Nos tipos II a IV (fístulas colecistobiliares progressivas), a conduta varia de colecistectomia subtotal com fechamento da fístula sobre dreno de Kehr (tipo II) até derivação biliodigestiva em Y de Roux (tipos III e IV com destruição extensa da parede do colédoco).

A dissecção agressiva do triângulo de Calot em colecistectomia videolaparoscópica de rotina não deve ser realizada diante de suspeita de Mirizzi, devido ao alto risco de lesão iatrogênica da via biliar.

Como isso cai nas provas

• –Coledocolitíase: cursa com dilatação homogênea de toda a via biliar extra-hepática (colédoco distal dilatado), enquanto em Mirizzi a dilatação é estritamente proximal ao ponto de impacto no hepático comum, com colédoco distal afilado ou normal.
• –Colangiocarcinoma hilar (Klatskin): gera icterícia indolor progressiva e vesícula biliar murcha/vazia, ao passo que em Mirizzi há história prévia de cólica biliar e cálculo volumoso identificável no colo vesicular.
• –Fístula colecistoentérica com íleo biliar: apresenta aerobilia e obstrução mecânica de delgado (tríade de Rigler), sem a compressão extrínseca isolada da via biliar hilar.