O que decide a resposta

A conduta cirúrgica no tumor neuroendócrino (TNE) apendicular depende primariamente do tamanho da lesão: "tumores apendiculares menores do que 1cm e sem metástases, apendicectomia simples é suficiente". O risco de disseminação linfonodal em lesões < 1 cm é inferior a 1%, tornando a apendicectomia simples o tratamento definitivo quando as margens e a base apendicular estão livres.

Raciocínio clínico

O tumor neuroendócrino do apêndice cecal costuma ser um achado incidental no exame anatomopatológico pós-apendicectomia. O algoritmo de decisão cirúrgica pós-operatória é guiado pelo diâmetro tumoral e fatores de risco histológicos:

Lesões < 1 cm restritas ao apêndice, com margens negativas no coto e sem invasão do mesoapêndice: apendicectomia simples já realizada é curativa e dispensa reintervenção.

Lesões > 2 cm: apresentam risco de acometimento linfonodal superior a 30-40%, exigindo reoperação com hemicolectomia direita e linfadenectomia regional.

Lesões entre 1 e 2 cm: a reintervenção com hemicolectomia direita é reservada para casos com critérios de alto risco (comprometimento da base do apêndice, invasão do mesoapêndice > 3 mm, angioinvasão ou índice proliferativo Ki-67 elevado).

Por que acontece

O potencial de metastatização linfonodal e à distância nos TNEs de apêndice guarda relação direta e linear com o tamanho da neoplasia. Tumores com menos de 1 cm apresentam comportamento biológico indolente e replicação lenta, de modo que uma ressecção ampla com linfadenectomia não agrega ganho de sobrevida em relação à simples retirada do apêndice.

Conduta

Para TNE apendicular incidental < 1 cm, a conduta definitiva é manter a apendicectomia simples, desde que a margem da base apendicular esteja livre e não haja invasão do mesoapêndice, segundo as diretrizes da European Neuroendocrine Tumor Society (ENETS 2023) e da NANETS.

Não indicar hemicolectomia direita de rotina para lesões menores que 1 cm, pois a morbimortalidade de uma ressecção colônica não se justifica pelo risco quase nulo de metástase linfonodal.

Nos tumores de intestino delgado (jejuno e íleo), ao contrário do apêndice, o tratamento padrão é a ressecção segmentar com linfadenectomia mesentérica, mesmo para lesões pequenas, devido ao alto risco de metástases linfonodais precoces.

Como isso cai nas provas

• –TNE apendicular < 1 cm vs > 2 cm: o ponto de corte de 2 cm separa a apendicectomia simples da indicação formal de hemicolectomia direita com linfadenectomia regional.
• –TNE de delgado vs Síndrome carcinoide: a presença de manifestações sistêmicas (rubor facial, diarreia e broncoespasmo) sinaliza metástase hepática ou sítio primário extraportal, pois as aminas vasoativas não sofrem mais inativação pelo metabolismo hepático de primeira passagem.
• –TNE apendicular < 1 cm vs Adenocarcinoma de apêndice: o adenocarcinoma exige hemicolectomia direita oncológica independentemente do tamanho, enquanto o TNE < 1 cm é tratado com apendicectomia isolada.