O que decide a resposta

"Mãe relata que criança tem contato próximo com o avô e que vivem na mesma residência" somado a "criança de 3 anos e 6 meses, assintomática". Todo contato domiciliar de bacilífero deve ser investigado ativamente: a primeira etapa é excluir tuberculose ativa e avaliar infecção latente solicitando conjuntamente a radiografia de tórax e a prova tuberculínica (PT).

Raciocínio clínico

A investigação de contatos pediátricos assintomáticos segue um fluxo bem delimitado.

Primeiro, exclui-se a doença ativa. Como a criança não tem sintomas, a radiografia de tórax avalia se há alterações parenquimatosas ou adenomegalias mediastinais ocultas.

Em paralelo, realiza-se a prova tuberculínica (PT/PPD) ou IGRA para documentar se houve infecção pelo Mycobacterium tuberculosis.

Se a radiografia for normal e a PT for reatora (≥ 5 mm em contatos), fecha-se o diagnóstico de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) e indica-se o tratamento preventivo. Se a radiografia vier alterada, muda-se a rota para a investigação e tratamento de tuberculose pulmonar ativa.

Tratar direto sem radiografia e sem PT é incorreto, assim como a simples observação expectante, pois crianças menores de 5 anos têm alto risco de progressão rápida para formas graves.

Por que acontece

A faixa etária abaixo de 5 anos apresenta maior imaturidade da resposta imune celular, o que eleva substancialmente o risco de progressão da infecção primária para doença ativa disseminada (como meningite tuberculosa ou TB miliar).

A triagem combinada com radiografia de tórax e teste tuberculínico identifica precocemente a viragem imunológica antes que ocorra dano pulmonar estrutural clinicamente perceptível.

Conduta

Solicitar radiografia de tórax e prova tuberculínica imediatamente, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).

Se radiografia normal e PT ≥ 5 mm: iniciar tratamento da ILTB. As opções padronizadas são rifampicina por 4 meses (120 doses diárias), isoniazida por 6 a 9 meses (180 ou 270 doses), ou o esquema 3HP (rifapentina + isoniazida em dose semanal por 12 semanas, aprovado para crianças ≥ 2 anos).

Se a PT inicial for não reatora (< 5 mm), repete-se o exame em 8 a 12 semanas (janela imunológica). Não se deve administrar revacinação de BCG, pois a segunda dose de BCG foi abolida do calendário nacional desde 2006.

Como isso cai nas provas

• –Recém-nascido exposto à mãe bacilífera: no RN, a BCG não é aplicada ao nascer e inicia-se quimioprofilaxia primária imediatamente por 3 meses, seguida de PT. Já na criança maior de 3 meses e vacinada, a conduta inicial sempre envolve radiografia e PT antes de qualquer medicação.
• –Tuberculose pulmonar ativa na infância: a suspeita surge com tosse > 2 semanas, perda de peso ou febre vespertina, demandando a aplicação do Sistema de Pontuação do Ministério da Saúde (escore de TB na infância). Na ausência de sintomas e com radiografia normal, o diagnóstico a ser pesquisado é apenas ILTB.