O que decide a resposta

A descrição de uma "úlcera pré-pilórica" define diretamente a lesão como Tipo III pela Classificação de Johnson para úlceras gástricas.

Raciocínio clínico

A Classificação de Johnson categoriza as úlceras gástricas com base na sua localização anatômica e no perfil de secreção ácida (normo/hipocloridria versus hipercloridria):

• –Tipo I: localizada na pequena curvatura gástrica (incisura angular), associada à hipo ou normocloridria. É a mais comum de todas.
• –Tipo II: úlcera gástrica (corpo) associada a uma úlcera duodenal ativa ou cicatrizada, cursando com hipercloridria.
• –Tipo III: localizada na região pré-pilórica (até 2 a 3 cm do piloro), cursando com hipercloridria e fisiopatologia análoga à da úlcera duodenal.
• –Tipo IV: localizada na pequena curvatura alta, próxima à junção esofagogástrica, com hipocloridria.
• –Tipo V: úlceras múltiplas induzidas pelo uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).

Portanto, a localização pré-pilórica isolada enquadra-se exclusivamente no Tipo III.

Por que acontece

As úlceras do Tipo III ocorrem na zona de transição antral pré-pilórica devido à agressão péptica direta decorrente de um estado de hipersecreção ácida, frequentemente associada à colonização por Helicobacter pylori, funcionando fisiopatologicamente de forma idêntica a uma úlcera duodenal.

Conduta

O tratamento inicial é clínico com inibidor de bomba de prótons (IBP) associado à erradicação do H. pylori, se presente. A primeira linha atual preconizada pelo V Consenso Brasileiro sobre H. pylori (2026) é a terapia quádrupla com bismuto: IBP em dose padrão de 12/12 h + subcitrato de bismuto 240 mg de 12/12 h + metronidazol 400–500 mg de 6/6 h + tetraciclina 500 mg de 6/6 h, por 10 a 14 dias.

Toda úlcera gástrica exige biópsia no diagnóstico e endoscopia de controle com rebiópsia em 8 a 12 semanas para documentar cicatrização e afastar adenocarcinoma gástrico. Se houver indicação cirúrgica por intratabilidade ou complicação, o procedimento de escolha para úlceras hiperclorídricas (Tipos II e III) envolve redução da acidez gástrica, como vagotomia troncular associada a antrectomia com reconstrução a Billroth I ou II.

Como isso cai nas provas

• –Tipo I vs. Tipo III: o Tipo I situa-se na pequena curvatura/corpo e cursa com hipo/normocloridria (cirurgia clássica: antrectomia simples); o Tipo III situa-se no antro/pré-piloro e cursa com hipercloridria (exige vagotomia associada se operada).
• –Tipo II vs. Tipo III: o Tipo II tem duas úlceras (uma gástrica e outra duodenal), enquanto o Tipo III tem lesão isolada pré-pilórica.
• –Tipo IV vs. Tipo I: o Tipo IV fica na transição esofagogástrica/fundo (alta), enquanto o Tipo I fica na incisura angular/corpo (média/baixa).