O que decide a resposta

A correlação direta entre a classe farmacológica do antidepressivo e seu efeito adverso característico: tranilcipramina (IMAO) com "interação droga-alimento grave" (reação à tiramina), bupropiona com "crises convulsivas" por redução dose-dependente do limiar epileptogênico, citalopram com "prolongamento de segmento QT", amitriptilina com "sedação" por bloqueio histaminérgico H₁ e sertralina com "sangramento gastrintestinal" por inibição plaquetária.

Raciocínio clínico

A análise individual de cada fármaco direciona a sequência correta:

• –I. Amitriptilina (f - sedação): Antidepressivo tricíclico (ADT) com alto antagonismo sobre receptores histaminérgicos H₁ e muscarínicos M₁, provocando sonolência acentuada e ganho de peso.
• –II. Citalopram (c - prolongamento de segmento QT): Dentre os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), é o que apresenta maior risco de alargar o intervalo QTc, com teto de dose limitado a 40 mg/dia (ou 20 mg/dia em idosos).
• –III. Sertralina (d - sangramento gastrintestinal): Os ISRS diminuem o conteúdo de serotonina intraplaquetária, prejudicando a agregação primária e elevando o risco de hemorragia digestiva, sobretudo em associação com AINEs ou antiagregantes.
• –IV. Bupropiona (e - crises convulsivas): Inibidor da recaptação de noradrenalina e dopamina que reduz o limiar convulsivo, sendo formalmente contraindicado em pacientes com epilepsia ou transtornos alimentares purgativos.
• –V. Tranilcipramina (a - interação droga-alimento grave): Inibidor irreversível da monoaminoxidase (IMAO) que impede a degradação entérica e hepática da tiramina presente em queijos maturados e vinhos, podendo desencadear crise hipertensiva grave.

Dessa forma, a correspondência exata é I-f, II-c, III-d, IV-e, V-a.

Por que acontece

A inibição da MAO-A intestinal pela tranilcipramina permite a absorção sistêmica de tiramina, que atua como simpatomimético indireto liberando noradrenalina em massa. Já o citalopram bloqueia os canais de potássio hERG (IKr) cardíacos retardando a repolarização ventricular, enquanto a bupropiona altera o tônus dopaminérgico/noradrenérgico cortical reduzindo a estabilidade neuronal frente a disparos paroxísticos.

Conduta

A escolha do antidepressivo deve ponderar o perfil de tolerabilidade e comorbidades do paciente, conforme as diretrizes da Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT 2023) e da American Psychiatric Association (APA).

Antes de prescrever citalopram em doses plenas (> 20 mg/dia em idosos ou hepatopatas) ou em pacientes com cardiopatia prévia, solicitar eletrocardiograma basal para aferição do QTc. Evitar bupropiona em pacientes com histórico de crises epilépticas, traumatismo cranioencefálico recente ou bulimia nervosa.

Para usuários de IMAO (tranilcipramina), orientar dieta estrita pobre em tiramina e respeitar o intervalo de washout de pelo menos 14 dias (ou 5 semanas para fluoxetina) antes de trocar para outra classe serotonérgica, prevenindo crise hipertensiva e síndrome serotoninérgica.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando classes de psicofármacos aos seus efeitos adversos específicos ou em questões de contraindicações formais. Três confusões frequentes:

• –Bupropiona vs. ISRS no ganho de peso/disfunção sexual: bupropiona não causa disfunção sexual nem ganho ponderal (pode causar perda de peso), mas reduz limiar convulsivo; os ISRS causam anorgasmia/retardo ejaculatório e sangramento.
• –Tranilcipramina (IMAO) vs. Síndrome Serotoninérgica isolada: a ingestão de queijo curado/vinho com IMAO gera crise hipertensiva por tiramina (efeito noradrenérgico), enquanto associar IMAO com ISRS gera síndrome serotoninérgica (hipertermia, mioclonias, hiper-reflexia e diarreia).
• –Citalopram vs. outros ISRS em cardiopatas: sertralina é o antidepressivo de escolha no pós-infarto agudo do miocárdio, enquanto o citalopram exige cautela e limite de dose devido ao risco de prolongamento do intervalo QT e Torsades de Pointes.