O que decide a resposta

"Dor intensa e desproporcional à extensão da celulite", "sepse associada à hipotensão" e "acúmulo de líquido com gás em fáscia profunda".

A dor desproporcional somada ao gás em planos profundos na tomografia sela o diagnóstico de fasceíte necrotizante (infecção necrotizante de partes moles). Em pacientes diabéticos, o padrão habitual é a infecção polimicrobiana (Tipo I), exigindo desbridamento cirúrgico de emergência e ampliação do espectro antimicrobiano para cobrir Gram-positivos, Gram-negativos entéricos e anaeróbios, além do bloqueio de toxinas.

Raciocínio clínico

A celulite bacteriana clássica responde à oxacilina ou cefazolina e acomete apenas derme e tecido subcutâneo superficial, sem instabilidade sistêmica grave nem gás tecidual.

A piora clínica rápida com choque e lesão renal aguda, associada à dor fora de proporção aos achados cutâneos, aponta diretamente para necrose em planos fasciais profundos.

No paciente diabético, a fasceíte necrotizante do tipo I envolve flora mista: cocos Gram-positivos (Streptococcus, Staphylococcus), bacilos Gram-negativos (E. coli, Klebsiella) e anaeróbios estritos (Bacteroides, Clostridium).

A monoterapia com oxacilina falha por cobrir apenas estafilococos e estreptococos sensíveis. É mandatória a troca para um betalactâmico de amplo espectro com inibidor de betalactamase (piperacilina + tazobactam) somado à clindamicina.

A gentamicina deve ser evitada pela nefrotoxicidade direta em um paciente que já apresenta insuficiência renal aguda.

Por que acontece

A proliferação bacteriana mista na fáscia profunda produz endo e exotoxinas que provocam trombose difusa da microcirculação nutridora, necrose liquefativa rápida e dissecção tecidual com produção de gás.

A isquemia neural inicial explica a dor lancinante e desproporcional, que evolui para anestesia local quando os filetes nervosos são destruídos.

Conduta

Desbridamento cirúrgico cirúrgico imediato, que é a única medida capaz de interromper a progressão da necrose e reduzir a mortalidade, com nova exploração cirúrgica programada em 24 a 48 horas (second look).

Esquema antimicrobiano empírico parenteral de amplo espectro com piperacilina + tazobactam 4,5 g IV a cada 6h (ou carbapenêmico) associado a clindamicina 600 a 900 mg IV a cada 8h, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA). A clindamicina atua na subunidade ribossomal 50S inibindo a síntese de exotoxinas bacterianas e superando o efeito inóculo (efeito Eagle).

Ressuscitação hemodinâmica vigorosa com cristaloides e noradrenalina se PAM < 65 mmHg, conforme a Surviving Sepsis Campaign 2026. Deve-se evitar o uso de aminoglicosídeos para não agravar a necrose tubular aguda instalada.

Como isso cai nas provas

• –Celulite/Erisipela simples: lesão circunscrita com dor proporcional, sem toxicidade sistêmica grave ou gás; o que separa da infecção necrotizante é a ausência de dor desproporcional, a estabilidade clínica e a resposta rápida a betalactâmicos de espectro estreito.
• –Fasceíte necrotizante Tipo I vs. Tipo II: a Tipo I é polimicrobiana (Gram-positivos + Gram-negativos + anaeróbios), comum em diabéticos e pós-operatório; a Tipo II é monomicrobiana (Streptococcus pyogenes do grupo A ou Staphylococcus aureus), ocorrendo frequentemente em extremidades de pacientes jovens e previamente hígidos.