O que decide a resposta

"Relação proteína/creatinina urinária = 4,8", associada a "Albumina sérica = 2,6" e sedimentoscopia inocente com "Hb = ausente" e "hemácias = 3 por campo". A relação P/C > 3,5 g/g com hipoalbuminemia e anasarca caracteriza síndrome nefrótica, sem estigmas de nefrite (ausência de hematúria dismórfica e função renal preservada). Em um adulto de 57 anos com síndrome nefrótica primária de sedimento inativo, a glomerulopatia membranosa é a hipótese diagnóstica mais provável.

Raciocínio clínico

A análise laboratorial define uma síndrome nefrótica clássica: proteinúria em faixa nefrótica (relação P/C urinária ≥ 3,5 g/g), hipoalbuminemia e edema importante (++++/4+), com sedimento urinário inativo (sem hematúria, sem cilindros celulares e creatinina normal de 1,0 mg/dL).

A glomerulopatia membranosa é uma das principais causas de síndrome nefrótica no adulto de meia-idade e idoso, apresentando-se tipicamente com quadro insidioso e sedimento urinário brando.

No diagnóstico diferencial:

• –Vasculite associada ao ANCA e glomerulonefrite pós-infecciosa cursam com síndrome nefrítica ou glomerulonefrite rapidamente progressiva, marcadas por hematúria dismórfica, leucocitúria, cilindros hemáticos e perda aguda de função renal.
• –Nefropatia por IgA (doença de Berger) manifesta-se predominantemente por hematúria macroscópica sinfaríngea ou hematúria microscópica assintomática, raramente abrindo com síndrome nefrótica pura e sedimento sem hemácias.

Por que acontece

Na glomerulopatia membranosa primária, autoanticorpos (destacando-se o anti-PLA2R) ligam-se a antígenos na superfície dos podócitos, formando imunocomplexos subepiteliais. Esses complexos ativam a via do complemento (complexo de ataque à membrana C5b-9), causando dano podocitário e perda da barreira de carga e tamanho da membrana basal glomerular, o que gera proteinúria maciça sem infiltrado inflamatório exuberante.

Conduta

O primeiro passo diagnóstico na suspeita de glomerulopatia membranosa primária é a dosagem do anticorpo anti-PLA2R sérico e o rastreio rigoroso de causas secundárias (neoplasias ocultas sólidas ou hematológicas, hepatite B, hepatite C, sífilis e lúpus eritematoso sistêmico), conforme as diretrizes do KDIGO 2021.

A biópsia renal confirma o padrão histopatológico de espessamento difuso da membrana basal glomerular e deposição subepitelial de IgG e C3 (padrão de spikes à microscopia eletrônica e prata).

O tratamento inicial inclui bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona com IECA ou BRA otimizado, controle pressórico estrito (PA alvo < 120 mmHg sistólica), restrição de sódio e manejo da dislipidemia com estatinas. Casos de alto risco (proteinúria persistentemente > 4 g/dia refratária a 6 meses de terapia conservadora ou declínio de função renal) recebem imunossupressão com rituximabe ou regime alternado de ciclofosfamida com corticoide.

Como isso cai nas provas

Síndrome Nefrítica vs. Síndrome Nefrótica: a presença de hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário, cilindros hemáticos) e oligúria com perda rápida de função renal aponta para síndrome nefrítica (GNPE, nefrite lúpica, vasculite ANCA, anti-MBG); a ausência de hematúria com proteinúria maciça (> 3,5 g/dia ou P/C > 3,5) define síndrome nefrótica (Membranosa, Lesão Mínima, GEFS).

Glomerulopatia Membranosa vs. Doença por Lesão Mínima: ambas dão sedimento inativo e síndrome nefrótica pura; o que separa na prática de prova é a faixa etária — Lesão Mínima predomina em crianças (2 a 6 anos), enquanto a Glomerulopatia Membranosa predomina em adultos > 40-50 anos e exige investigação de neoplasias associadas.