O que decide a resposta

"Mulher de 48 anos com diarreia sanguinolenta, sem febre." O achado de diarreia sanguinolenta afebril contraindica a antibioticoterapia empírica imediata pelo risco de infecção por E. coli produtora de toxina Shiga (STEC/EHEC), em que o antimicrobiano aumenta a liberação de toxinas e o risco de Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU).

Isso exclui a paciente II e seleciona os pacientes I, III e IV.

Raciocínio clínico

A gastroenterite infecciosa aguda é autolimitada na imensa maioria dos casos, sendo o suporte hidroeletrolítico a base do tratamento. O uso empírico de antimicrobianos fica restrito a situações de gravidade clínica ou a hospedeiros com alto risco de complicações e disseminação sistêmica.

Analisando caso a caso:

• –Paciente I (89 anos, dor e desidratação severas): idoso com doença grave/sinais de alarme (desidratação grave e dor intensa) tem indicação formal de antibioticoterapia.
• –Paciente II (48 anos, diarreia sanguinolenta afebril): sem febre ou toxemia, a suspeita recai sobre E. coli entero-hemorrágica (STEC). O antibiótico empírico está contraindicado até investigação coprológica/sorológica, pela precipitação de SHU.
• –Paciente III (42 anos, prótese valvar, diarreia > 10 dias): portador de material protético intravascular tem risco aumentado de endocardite bacteriana por translocação (como Salmonella não tifoide), além da duração prolongada do quadro (> 7 a 14 dias).
• –Paciente IV (33 anos, imunossuprimida por quimioterapia): imunossupressão grave confere risco elevado de bacteremia, choque séptico e evolução fatal, justificando antimicrobiano precoce.

Por que acontece

Antimicrobianos bactericidas agridem a parede celular bacteriana; no caso de cepas produtoras de toxina Shiga (E. coli O157:H7), a lesão celular e a indução do ciclo lítico bacteriano aumentam dramaticamente a liberação sistêmica da toxina, lesando o endotélio capilar glomerular e desencadeando a microangiopatia trombótica da SHU.

Conduta

As diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA 2017) e da Associação Americana de Gastroenterologia orientam antibioticoterapia empírica (geralmente com fluoroquinolonas como ciprofloxacino 500 mg VO 12/12h por 3-5 dias, ou azitromicina 500 mg VO 1x/dia por 3 dias) apenas nos quadros graves, disenteria febril, imunossuprimidos, idosos frágeis e portadores de próteses valvares ou enxertos vasculares.

Não prescrever antibióticos empíricos para diarreia aquosa leve a moderada ou disenteria afebril.

Como isso cai nas provas

Disenteria sanguinolenta afebril vs. febril:

• –Disenteria febril com toxemia (Shigella, Campylobacter): indica antimicrobiano para reduzir tempo de sintomas e transmissão.
• –Disenteria afebril (E. coli entero-hemorrágica / STEC): contraindica antimicrobiano pelo risco de deflagrar Síndrome Hemolítico-Urêmica (tríade de plaquetopenia, anemia hemolítica microangiopática e lesão renal aguda).