O que decide a resposta

"Iniciado o tratamento com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol: 4 comprimidos em dose única, uma hora após o café da manhã" associado a "náuseas e vômitos nos últimos 3 dias". O esquema RHZE em dose fixa combinada deve ser administrado preferencialmente em jejum pela manhã (uma hora antes do café) em dose única diária, corrigindo o erro de tomada pós-prandial e associando sintomáticos para intolerância gástrica leve.

Raciocínio clínico

A queixa de náuseas e vômitos no início do tratamento da tuberculose representa um efeito adverso menor comum (intolerância digestiva/gástrica), que não configura hepatotoxicidade grave na ausência de icterícia, colúria, dor em hipocôndrio direito ou elevação marcada de transaminases.

O diagnóstico diferencial aqui separa o efeito adverso menor (intolerância gástrica aos fármacos) da hepatotoxicidade induzida por drogas (DILI), que exigiria a suspensão imediata do esquema se houvesse aumento de transaminases `≥ 3×` o limite superior da normalidade com sintomas ou `≥ 5×` sem sintomas.

Como nosso paciente apresenta apenas queixas dispépticas leves e estava tomando os comprimidos de forma inadequada (1 hora após a refeição), a conduta correta é corrigir a posologia para tomada em jejum, associar antiemético/sintomático e manter o tratamento, sem reduzir a dose nem suspender o esquema.

Por que acontece

A administração de rifampicina e isoniazida junto ou logo após alimentos reduz substancialmente a absorção e o pico sérico desses fármacos, além de prolongar a permanência gástrica dos comprimidos, o que favorece irritação da mucosa gástrica e náuseas.

A tomada em jejum (com água) acelera a passagem ao duodeno e otimiza a biodisponibilidade.

Conduta

Manutenção do esquema RHZE (dose fixa combinada baseada no peso: 4 comprimidos/dia para `≥ 50 kg`) em dose única matinal em jejum (pelo menos 1 hora antes do café da manhã), associando antieméticos (como metoclopramida ou domperidona) se necessário, conforme o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde).

Não suspender o tratamento por intolerância leve isolada e não reduzir a dose dos fármacos, pois doses subterapêuticas promovem falha terapêutica e seleção de bacilos resistentes.

Como isso cai nas provas

Efeitos adversos do RHZE costumam cair na diferenciação entre efeitos menores (que permitem manutenção do esquema com manejo sintomático) e efeitos maiores (que exigem suspensão imediata).

• –Intolerância digestiva leve: tratada com sintomáticos e ajuste do horário para jejum, sem suspender o esquema RHZE.
• –Hepatotoxicidade (icterícia ou transaminases `≥ 3×` com sintomas): exige a suspensão imediata de todo o esquema RHZE e reintrodução escalonada (R → I → P/E) após a normalização laboratorial.
• –Hiperuricemia assintomática (efeito da pirazinamida e etambutol): tratada com orientação dietética e hidratação, sem alterar a dose.