O que decide a resposta

"Admitida no serviço de urgência com infarto agudo do miocárdio" somado ao objetivo de "diminuir o alto risco cardiovascular". A presença de doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida exige a escolha de antidiabéticos com benefício comprovado em desfechos vasculares maiores: inibidores de SGLT2 (dapagliflozina) e agonistas do receptor de GLP-1 (liraglutida).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta diabetes mellitus tipo 2 descompensado (HbA1c 8,5%) associado a evento coronariano agudo recente, o que a posiciona na categoria de muito alto risco cardiovascular. O manejo contemporâneo do diabetes nessa população visa primariamente à redução de novos eventos ateroscleróticos e mortalidade, além do controle glicêmico.

Duas classes farmacológicas demonstraram benefício cardiovascular robusto em ensaios clínicos:

• –Inibidores de SGLT2 (iSGLT2), como dapagliflozina e empagliflozina, que reduzem mortalidade cardiovascular e internação por insuficiência cardíaca.
• –Agonistas do receptor de GLP-1 (aGLP-1), como liraglutida e semaglutida, que reduzem eventos cardiovasculares maiores (MACE: morte cardiovascular, infarto e AVC não fatais).

Por outro lado, os inibidores da DPP-4 (como a sitagliptina) têm perfil de segurança comprovado, mas são neutros sobre o risco cardiovascular, sem reduzir MACE. A pioglitazona promove retenção hídrica e está contraindicada pelo risco de insuficiência cardíaca pós-infarto. A insulina reduz a glicemia de forma potente, mas não confere cardioproteção específica de classe.

Por que acontece

Os iSGLT2 induzem glicosúria e natriurese osmótica, diminuindo volemia, pós-carga e estresse parietal ventricular. Os aGLP-1 reduzem a inflamação vascular, estabilizam placas ateroscleróticas e melhoram a função endotelial, promovendo proteção direta contra novos eventos isquêmicos.

Conduta

Iniciar terapia medicamentosa direcionada à cardioproteção com iSGLT2 (dapagliflozina 10 mg/dia ou empagliflozina 10-25 mg/dia) associada ou não a aGLP-1 (liraglutida com titulação até 1,8 mg/dia SC ou semaglutida semanal SC), segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD 2024/2026) e da American Diabetes Association (ADA 2024).

Em pacientes com doença aterosclerótica manifesta, a introdução dessas classes independe do nível basal de HbA1c ou do uso prévio de metformina. Deve-se evitar o uso de tiazolidinedionas (glitazonas), devido ao risco aumentado de retenção volêmica e descompensação hemodinâmica no pós-infarto.

Como isso cai nas provas

• –Inibidor de DPP-4 (sitagliptina, linagliptina): a prova coloca como opção atraente, mas a classe tem efeito neutro sobre eventos cardiovasculares maiores (MACE).
• –Pioglitazona: reduz a resistência insulínica, mas causa retenção hidrossalina e tem contraindicação formal na presença de insuficiência cardíaca classes II a IV da NYHA.
• –Sulfonilureias (gliclazida, glibenclamida): promovem ganho ponderal e alto risco de hipoglicemia, sem proteção aterosclerótica.