O que decide a resposta

A hérnia de Spieghel é uma hérnia interparietal: o saco herniário penetra a fáscia transversalis e as camadas musculares profundas, mas permanece recoberto pela aponeurose do músculo oblíquo externo íntegra.

Essa anatomia esconde o anel herniário na palpação, tornando o exame físico inconclusivo na maioria dos pacientes e fazendo dos exames de imagem (ultrassonografia e tomografia computadorizada) ferramentas indispensáveis para flagrar o defeito e o conteúdo herniado.

Raciocínio clínico

A aponeurose de Spieghel situa-se na zona de transição entre a borda lateral do músculo reto abdominal e a linha semilunar, com maior fragilidade na área abaixo da linha arqueada de Douglas.

Como o defeito não atravessa todas as camadas da parede abdominal, o paciente costuma apresentar apenas dor localizada ou um abaulamento mal delimitado no flanco ou fossa ilíaca, sem a clássica protrusão facilmente redutível das hérnias umbilicais ou inguinais.

Ao exame físico, não se palpa com clareza o orifício herniário. Por isso, a confirmação diagnóstica exige métodos de imagem: a ultrassonografia com manobra de Valsalva identifica a protrusão em tempo real, e a tomografia computadorizada de abdome define com precisão a anatomia muscular, o diâmetro do colo herniário e o conteúdo (epíplon ou alça intestinal).

Por que acontece

A herniação ocorre pela fáscia de Spieghel, mas é contida ventralmente pela fáscia aponeurótica do oblíquo externo. Ao encontrar essa barreira superficial rígida, o saco herniário disseca lateralmente e se aloja entre os planos musculares da parede abdominal, o que mascara a palpação do anel herniário na superfície.

Conduta

O tratamento é sempre cirúrgico, mesmo em assintomáticos, pelo risco elevado de encarceramento e estrangulamento decorrente do anel herniário rígido e estreito.

A abordagem de escolha envolve hernioplastia com colocação de tela, que pode ser realizada por via aberta convencional ou minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica, por técnicas como IPOM, TAPP ou TEP), conforme recomendado pelas diretrizes da European Hernia Society e Americas Hernia Society.

Não se deve adotar conduta expectante em hérnias de Spieghel diagnosticadas.

Como isso cai nas provas

• –Lipomas e hematomas de parede abdominal: causam abaulamento focal e dor localizada, mas a tomografia computadorizada demonstra ausência de defeito aponeurótico e ausência de continuidade com a cavidade peritoneal.
• –Hérnia inguinal: situa-se abaixo do nível dos vasos epigástricos inferiores / ligamento inguinal, enquanto a hérnia de Spieghel localiza-se acima do ligamento inguinal, na borda lateral do reto abdominal (faixa de Spieghel).
• –Diástase de retos abdominais: alargamento indolor da linha alba na linha média sem anel herniário e sem risco de encarceramento, diferindo do defeito lateral e com colo fibrótico estreito de Spieghel.