O que decide a resposta

"Durante o transporte, a equipe de socorro nota cianose de extremidades, dispneia e salivação excessiva." Em um recém-nascido nas primeiras horas de vida, a sialorreia abundante com engasgos e desconforto respiratório fecha a suspeita de atresia de esôfago (com ou sem fístula traqueoesofágica). A prioridade absoluta inicial é a proteção da via aérea contra broncoaspiração, mantendo cabeceira elevada a 30-45° e drenagem/aspiração contínua do coto esofágico proximal com sonda em baixa pressão.

Raciocínio clínico

Recém-nascido que não deglute a própria saliva e apresenta acúmulo de secreção em orofaringe ("boca cheia de saliva espumosa"), associado a episódios de cianose e desconforto respiratório logo após o nascimento, tem como principal hipótese diagnóstica a atresia de esôfago.

No diagnóstico diferencial:

• –Atresia de coanas cursa com cianose que melhora ao choro e piora ao repouso/mamada, mas a falha é na progressão da sonda nasal, sem salivação excessiva contínua em orofaringe.
• –Membrana laríngea ou estenose subglótica causam estridor e esforço respiratório alto, sem a retenção salivar em fundo cego esofágico.
• –Obstruções intestinais distais (atresia duodenal, íleo meconial) apresentam distensão abdominal e vômitos biliosos, e não sialorreia com cianose precoce por aspiração salivar.

A conduta imediata não é operar correndo nem fazer procedimentos invasivos diagnósticos, mas sim descompressão da bolsa proximal e proteção pulmonar enquanto se conclui a propedêutica.

Por que acontece

Como o esôfago termina em fundo cego, o recém-nascido não consegue deglutir a saliva, acumulando secreção que transborda para a laringe e traqueia, gerando tosse, cianose e risco iminente de pneumonia química por aspiração.

A elevação do decúbito e a aspiração contínua do coto esofágico esvaziam esse bolsão e impedem o influxo do refluxo gástrico pela fístula distal (quando presente) e o transbordamento da saliva.

Conduta

Elevação da cabeceira a 30-45°, instalação de sonda de duplo lúmen (Replogle) ou sonda gástrica fenestrada em fundo de saco esofágico sob aspiração contínua em baixa pressão (-20 a -30 cmH₂O), jejum oral absoluto e hidratação venosa.

A confirmação diagnóstica padrão é feita à beira-leito pela tentativa de passagem de sonda orogástrica (número 8 a 10 Fr), que sofre parada em torno de 9 a 13 cm da rima labial, seguida de radiografia simples de tórax e abdome com contraste hidrossolúvel em pequena quantidade (ou apenas com a sonda radiopaca) para confirmar o coto e verificar a presença de ar no estômago (confirmando fístula traqueoesofágica distal).

A cirurgia (toracotomia ou toracoscopia para ligadura da fístula e anastomose esofágica primária) é indicada de forma eletiva ou semi-eletiva após estabilização hemodinâmica, pulmonar e rastreio de malformações do complexo VACTERL (ecocardiograma, ultrassom de rins e vias urinárias e avaliação de coluna/ânus), e não como emergência cirúrgica imediata de porta de entrada.

Como isso cai nas provas

• –Estenose hipertrófica de piloro: vômitos não biliosos em jato que iniciam entre a 2ª e 6ª semanas de vida, com alcalose metabólica hipoclorêmica, sem salivação excessiva nas primeiras horas.
• –Atresia duodenal: vômitos biliosos precoces e sinal da dupla bolha na radiografia, sem sialorreia obstrutiva de via aérea proximal.
• –Hérnia diafragmática congênita: abdome escavado com desconforto respiratório imediato e ruídos hidroaéreos no tórax, onde a conduta inicial exige intubação orotraqueal imediata e descompressão gástrica, sem ventilação por máscara.