O que decide a resposta

"Internada na Hematologia há 2 meses por transplante de medula óssea", "leucócitos = 600/mm³", dor em fossa ilíaca direita com febre e TC mostrando "espessamento concêntrico de todo o cólon direito, incluindo o apêndice; não tem líquido livre, nem pneumoperitônio". O quadro fecha enterocolite neutropênica (tiflite), cujo tratamento inicial em paciente sem perfuração é manejo clínico com antibioticoterapia venosa de amplo espectro.

Raciocínio clínico

A combinação de neutropenia grave pós-quimioterapia/TMO, febre e dor em FID aponta diretamente para o ceco inflamado.

No diferencial com apendicite aguda isolada, a tomografia define: o acometimento é difuso do ceco e cólon ascendente ("espessamento concêntrico de todo o cólon direito"), e não um apêndice dilatado com ceco normal. A doença do enxerto contra hospedeiro (GVHD) gastrointestinal aguda também pode causar dor abdominal e diarreia pós-TMO, mas costuma cursar com diarreia secretória volumosa e acometimento mucoso difuso, enquanto a tiflite se concentra no cólon direito com espessamento transmural proeminente.

A indicação cirúrgica na tiflite é de exceção: fica restrita a perfuração livre (pneumoperitônio), sangramento volumoso persistente refratário a correção plaquetária ou deterioração hemodinâmica franca apesar do antibiótico. Sem pneumoperitônio e sem líquido livre na tomografia, a conduta é clínica.

Por que acontece

A quimioterapia e a imunossupressão causam lesão da barreira mucosa cecal e neutropenia grave. Com a estase relativa do ceco e a invasão bacteriana/fúngica da parede intestinal sem neutrófilos para conter a infecção, instala-se edema transmural, isquemia e risco de necrose local.

Conduta

Antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro, com cobertura antipseudomonas e para anaeróbios (ex.: piperacilina-tazobactam, cefepime associado a metronidazol, ou carbapenêmico em casos graves), além de repouso intestinal e hidratação vigorosa, conforme as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (IDSA) e da ASCO.

Não indicar laparotomia de rotina neste momento: a cirurgia de urgência no paciente gravemente neutropênico e plaquetopênico sem perfuração comprovada carrega mortalidade proibitiva.

Como isso cai nas provas

A enterocolite neutropênica se confunde com outros quadros abdominais do paciente oncológico:

• –Apendicite aguda isolada: apresenta apêndice distendido (> 6 mm) com ceco preservado e exige abordagem cirúrgica, enquanto a tiflite mostra espessamento circunferencial de todo o ceco/cólon direito e exige tratamento prioritariamente clínico.
• –Colite por Clostridioides difficile: cursa com diarreia profusa após uso prévio de antibióticos e espessamento pancólico ou difuso na TC; a diferenciação se dá pela pesquisa de toxina A/B nas fezes ou PCR.
• –GVHD aguda gastrointestinal: apresenta diarreia aquosa de alto volume com rash cutâneo e hiperbilirrubinemia associados, com indicação de corticoterapia sistêmica, e não o foco infeccioso bacteriano focal típico da tiflite.