O que decide a resposta

"Mulher, 49 anos" com "ondas de calor diárias, sudorese noturna, irritabilidade e dificuldade para dormir" e "Nega comorbidades, medicações de uso regular, tabagismo, história pessoal ou familiar de câncer de mama ou eventos tromboembólicos".

A paciente está em plena transição menopausal com sintomas vasomotores moderados a graves que afetam sua qualidade de vida, dentro da janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa) e sem contraindicações à terapia hormonal. A conduta é propor a reposição individualizando dose e via.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem 49 anos e apresenta a tríade clássica do climatério: irregularidade menstrual, queixas neurovegetativas (fogachos e sudorese) e alterações de humor e sono.

Nessa faixa etária (> 45 anos), o diagnóstico é puramente clínico. Não há necessidade nem indicação de dosar FSH ou LH, já que os níveis hormonais oscilam intensamente na perimenopausa e não mudam a conduta terapêutica imediata.

A terapia hormonal (TH) é o tratamento mais eficaz para alívio dos sintomas vasomotores. Como a paciente tem útero preservado (não há menção de histerectomia prévia) e ausência de contraindicações (câncer de mama atual ou prévio, sangramento uterino de causa desconhecida, tromboembolismo venoso agudo, doença hepática ativa ou doença arterial coronariana), a proposta de TH combinada (estrogênio associado a progestágeno para proteção endometrial) é a conduta padrão.

Por que acontece

A depleção folicular ovariana reduz a produção de estradiol, levando à hiperatividade dos neurônios KNDy (kisspeptina, neurocinina B e dinorfina) no hipotálamo. Esse desbalanço estreita a zona termoneutra central, fazendo com que pequenas variações de temperatura corporal disparem respostas desproporcionais de vasodilatação periférica e sudorese súbita (ondas de calor).

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da The North American Menopause Society (NAMS):

• –Indicar Terapia Hormonal na menor dose eficaz pelo menor tempo necessário para o controle sintomático.
• –Esquema combinado: estrogênio sistêmico (alívio dos fogachos) associado a progestágeno (proteção endometrial obrigatória para quem tem útero).
• –A via (oral ou transdérmica) deve ser individualizada: a via transdérmica é preferida em pacientes com fatores de risco cardiovascular, hipertensão controlada, hipertrigliceridemia ou maior risco tromboembólico.

O que NÃO fazer: solicitar FSH/LH para guiar conduta em mulheres acima de 45 anos; indicar progestágeno isolado visando proteção cardiovascular; ou prescrever TH exclusivamente com foco de prevenção primária de eventos coronarianos.

Como isso cai nas provas

O climatério costuma ser cobrado em três frentes principais:

• –Diagnóstico clínico vs. Dosagem de FSH: o discriminador é a idade de 45 anos (acima de 45 anos com sintomas típicos = diagnóstico puramente clínico; abaixo de 40 anos para investigar insuficiência ovariana prematura = dosagem obrigatória de FSH em duas ocasiões).
• –Esquema de TH (presença de útero): o discriminador é o útero presente (exige progestágeno associado para evitar hiperplasia e câncer de endométrio; mulher histerectomizada recebe estrogênio isolado).
• –Janela de oportunidade: o discriminador é a idade < 60 anos ou tempo de menopausa < 10 anos (perfil de benefício supera os riscos cardiovasculares e tromboembólicos).