Mulher, 23 anos, vida sexual ativa, sem parceiro fixo, procura atendimento ginecológico com queixa de linfoadenomegalia inguinal dolorosa, com linfonodo à esquerda com supuração e fistulização por orifícios múltiplos. Relata que no início era uma pápula que evoluiu para uma ferida alguns dias antes de apresentar aumento do linfonodo e da dor na região inguinal. Considerando a situação clínica descrita, qual é o provável agente etiológico?
A Chlamydia trachomatis (sorovares invasivos L1, L2 e L3) é o agente do linfogranuloma venéreo, caracterizado por lesão de inoculação fugaz e linfadenopatia inguinal supurativa com múltiplos orifícios de drenagem.
O Haemophilus ducreyi é o agente do cancro mole, que se manifesta com úlceras dolorosas de fundo necrótico e linfadenite que, quando supura, fistuliza tipicamente por orifício único.
A Klebsiella granulomatis causa a donovanose, caracterizada por lesões ulcerovegetantes de evolução arrastada e ausência de acometimento linfonodal clássico (apenas pseudobubões).
O Treponema pallidum causa a sífilis primária (cancro duro), que cursa com úlcera única e indolor de bordas endurecidas, e linfonodomegalia regional que não supura e não fistuliza.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Úlceras genitais › Herpes Genital e Outras Úlceras
O que decide a resposta
"Linfoadenomegalia inguinal dolorosa, com linfonodo à esquerda com supuração e fistulização por orifícios múltiplos", precedida por pápula fugaz que passou quase despercebida. A combinação de lesão primária autolimitada seguida de bubão inguinal com fistulização em "bico de regador" (múltiplos orifícios) é patognomônica do linfogranuloma venéreo, causado pela Chlamydia trachomatis (sorotipos L1, L2 e L3).
Raciocínio clínico
O caso clínico percorre a história natural clássica do linfogranuloma venéreo:
- –Fase primária: pápula ou pequena úlcera genital indolor e fugaz, que cicatriza rapidamente sem deixar sequela (frequentemente nem é notada pela paciente).
- –Fase secundária: 1 a 4 semanas depois, surge linfadenopatia regional unilateral e dolorosa (bubão), que amolece e fistuliza por múltiplos orifícios drenando secreção purulenta.
No diagnóstico diferencial das úlceras e linfonodomegalias genitais:
- –O cancro mole (Haemophilus ducreyi) apresenta úlceras dolorosas, de fundo sujo/friável, e seu bubão inguinal tipicamente fistuliza por orifício único.
- –A sífilis primária (Treponema pallidum) cursa com cancro duro (úlcera única, indolor, de base limpa) acompanhado de linfadenopatia bilateral, que não supura e não fistuliza.
- –A donovanose (Klebsiella granulomatis) gera úlceras serpiginosas, vegetantes, indolores e de evolução lenta, sem linfadenopatia verdadeira (pode haver pseudobubão por extensão tecidual direta).
Por que acontece
Os sorotipos L1, L2 e L3 da C. trachomatis têm tropismo específico pelo tecido linfático. A bactéria invade o epitélio genital e migra rapidamente para os linfonodos regionais, gerando linfangite necrosante, microabscessos confluentes e rotura tecidual que drena para a pele através de múltiplos trajetos fistulosos.
Conduta
Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) de ISTs do Ministério da Saúde:
- –Primeira linha: Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 21 dias.
- –Opção para gestantes e lactantes: Azitromicina 1 g VO dose única por semana, durante 3 semanas (ou Eritromicina 500 mg VO de 6/6h por 21 dias).
Se o linfonodo estiver fluctuante e muito doloroso, realizar aspiração com agulha grossa para alívio sintomático. Não incisar nem drenar cirurgicamente, pois a incisão cirúrgica retarda a cicatrização e perpetua fístulas crônicas. Tratar parcerias sexuais dos últimos 60 dias.
Como isso cai nas provas
O tema cai essencialmente como diferencial entre as causas de úlceras genitais e linfadenopatia associada:
- –Cancro mole (H. ducreyi): úlcera muito dolorosa com fundo purulento + bubão que fistuliza por orifício único.
- –Linfogranuloma venéreo (C. trachomatis): úlcera fugaz e imperceptível + linfonodo volumoso que fistuliza por múltiplos orifícios ("bico de regador").
- –Sífilis primária (T. pallidum): úlcera indolor, única, bordas elevadas e base limpa + linfonodos endurecidos que nunca supuram.
Para memorizar
- –Pápula efêmera + linfonodo doloroso que drena por múltiplos orifícios = Linfogranuloma Venéreo (C. trachomatis L1-L3)
- –Tratamento: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 21 dias
- –Bubão tenso: punção aspirativa por agulha; nunca drenar/incisar com lâmina
- –Múltiplos orifícios = Linfogranuloma; Orifício único = Cancro mole
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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