O que decide a resposta

A combinação de menino de 7 anos, "dor insidiosa no quadril direito há aproximadamente 3 meses" e radiografia com "discreto achatamento e irregularidade do núcleo epifisário da cabeça femoral" fecha o diagnóstico de necrose avascular da epífise proximal do fêmur (Doença de Legg-Calvé-Perthes).

A idade escolar, a cronicidade do quadro em meses e o padrão radiográfico de colapso epifisário inicial eliminam as causas agudas e a epifisiólise do adolescente.

Raciocínio clínico

A abordagem da dor no quadril e claudicação na infância é guiada essencialmente pela idade e pelo tempo de evolução:

• –Necrose asséptica / Legg-Calvé-Perthes (nosso paciente): clássica em meninos de 4 a 8 anos. O início é arrastado (meses), sem febre, com marcha claudicante e limitação marcante de abdução e rotação interna. O RX revela alterações do núcleo epifisário (esclerose, fragmentação e achatamento).

• –Sinovite transitória do quadril: é a causa mais comum de dor aguda no quadril nessa faixa etária, mas a história dura dias (menos de 1 a 2 semanas), frequentemente após infecção de vias aéreas superiores, e a radiografia simples é normal.

• –Epifisiólise proximal da cabeça femoral (SCFE): acomete a faixa do estirão puberal (10 a 14 anos), tipicamente em pacientes com sobrepeso/obesidade, mostrando escorregamento metafisoepifisário na linha de Klein.

• –Artrite séptica: quadro agudo, toxêmico, com febre alta, recusa completa de apoio de peso e leucocitose com PCR/VHS muito elevados.

Por que acontece

Ocorre uma isquemia idiopática transitória da microcirculação da cabeça femoral em crescimento, gerando osteonecrose epifisária. Na fase inicial, a reabsorção óssea enfraquece a trabécula sob carga, provocando fraturas subcondrais e o achatamento/irregularidade visto na radiografia simples.

Conduta

O princípio do tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes é a contenção da cabeça femoral no interior do acetábulo para que ela reossifique mantendo sua esfericidade:

• –Em crianças com idade ≥ 6 a 8 anos e com perda de esfericidade/cobertura, a conduta frequentemente envolve repouso articular com fisioterapia para ganho de amplitude de movimento, alívio de carga e avaliação cirúrgica (osteotomia varizante do fêmur ou osteotomia pélvica).

• –O que NÃO fazer: não liberar atividades de impacto sem acompanhamento ortopédico na fase ativa da doença, sob risco de extrusão da cabeça femoral e osteoartrose grave precoce.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial das afecções do quadril na infância costuma ser cobrado comparando faixas etárias e padrões clínicos:

• –Sinovite transitória: faixa de 3 a 8 anos, mas com início agudo (< 2 semanas), história pós-viral recente e radiografia normal.
• –Epifisiólise proximal do fêmur: faixa de 10 a 14 anos, perfil obeso/sobrepeso e atitude em rotação externa obrigatória (sinal de Drehmann positivo).
• –Artrite séptica: quadro hiperagudo com febre ≥ 38,5°C, recusa de marcha e provas inflamatórias muito elevadas (critérios de Kocher).