Médica de uma Unidade Básica de Saúde atende um homem de 63 anos, 70 kg, IMC 25 kg/m³, sedentário, motorista aposentado por invalidez após ter a visão comprometida por diabetes e hipertensão, diagnosticados há mais de 20 anos. O paciente faz uso de metformina e dapaglifozina em doses otimizadas. Faz autoaplicação de insulina NPH 56 UI ao acordar e 34 UI antes de dormir. Ao exame físico, são observados nódulos endurecidos ao redor da cicatriz umbilical, edema discreto em membros inferiores, sem outros achados. Exames laboratoriais recentes demonstram hemoglobina glicada de 8,2% (VR: 4,7 a 5,7%) e função renal preservada. O monitoramento da glicemia capilar apresenta valores em jejum entre 140 mg/dL a 160 mg/dL e pós-prandiais entre 180 mg/dL a 240 mg/dL, sem episódios de hipoglicemia. Qual é o plano terapêutico condizente com o papel dessa médica no trabalho em equipe multiprofissional?
Aumentar a dose de insulina elevaria drasticamente o risco de hipoglicemia fatal caso o paciente aplicasse em tecido são. Além disso, o manejo de técnica de aplicação e insulinoterapia básica é de competência da Atenção Primária, não exigindo encaminhamento à endocrinologia.
A presença de nódulos periumbilicais sela o diagnóstico de lipohipertrofia decorrente de falhas na técnica (falta de rodízio ou reuso de agulhas). Manter a dose e realizar a consulta de enfermagem para reeducação técnica é a conduta integrada padrão-ouro.
A insulina regular é uma insulina prandial (curta duração), não podendo substituir a NPH (ação intermediária, que exerce papel basal). Além disso, o problema principal reside na absorção prejudicada pela lipohipertrofia, e não em falta de motivação psicológica.
O paciente já utiliza dose plena de insulina associada a metformina e dapaglifozina; adicionar sulfonilureia aumentaria o risco de hipoglicemia sem corrigir a causa de base, que é a má absorção mecânica decorrente dos nódulos subcutâneos.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"Ao exame físico, são observados nódulos endurecidos ao redor da cicatriz umbilical". O achado de nódulos no local das punções associado a uma dose muito elevada de insulina — 90 UI/dia para 70 kg, o que resulta em 1,28 UI/kg/dia (acima do limiar usual de 1,0 UI/kg/dia) — e glicada de 8,2% fecha o diagnóstico de lipohipertrofia por falha de técnica e ausência de rodízio.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma aparente "refratariedade" ao tratamento insulínico, mantendo níveis glicêmicos e hemoglobina glicada elevados a despeito de doses suprafisiológicas de insulina NPH somadas a metformina e inibidor de SGLT2.
O exame físico revela a causa real: a presença de nódulos endurecidos periumbilicais indica lipohipertrofia local. A aplicação crônica e repetida no mesmo sítio cria um tecido fibrótico e avascular que torna a absorção da insulina errática, lenta e incompleta, simulando resistência hormonal.
Aumentar a dose ou associar novas drogas seria perigoso: se o paciente aplicar a insulina em uma área de pele sadia com essa dose inflada, sofrerá hipoglicemia grave. A conduta mandatória e interdisciplinar na Atenção Primária é envolver a enfermagem para rever a técnica de aplicação, armazenamento, descarte/reutilização de agulhas e instituir o rodízio sistemático de sítios.
Por que acontece
A insulina tem potente ação lipogênica local que, combinada ao microtrauma repetido de agulhas aplicadas no mesmo ponto, induz hipertrofia e fibrose dos adipócitos subcutâneos. Esse tecido lipohipertrófico absorve mal o fármaco, gerando picos tardios ou subdose efetiva.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e da American Diabetes Association (ADA):
- –Interromper imediatamente as aplicações nas áreas de lipohipertrofia até sua regressão clínica completa.
- –Encaminhar para consulta de enfermagem focada em educação: ensinar a técnica correta de prega cutânea, ângulo de inserção, não reutilização de agulhas e esquema de rodízio (abdome, coxas, braços e glúteos).
- –Ao transferir as aplicações para sítios sadios, não aumentar a dose — na prática, frequentemente é necessário até reduzir a dose total em 10% a 20% e monitorar a glicemia capilar de perto devido ao risco súbito de hipoglicemia por absorção plena.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como caso de DM2 descompensado em uso de doses elevadas de insulina, em que a banca exige atenção ao exame físico antes de mudar a prescrição. Diferenciais frequentes:
- –Resistência insulínica grave: o discriminador é o exame físico; na resistência pura não há nódulos subcutâneos e o paciente geralmente tem obesidade grave, diferentemente do nosso paciente com IMC 25 kg/m².
- –Má adesão medicamentosa global: o discriminador é a lipohipertrofia demonstrando que o paciente se aplica com frequência, porém com técnica viciada e sem rodízio.
Para memorizar
- –Dose de insulina > 1,0 UI/kg/dia com glicada alta: sempre palpar os sítios de aplicação
- –Nódulos periumbilicais = lipohipertrofia (absorção errática de insulina)
- –Conduta: NÃO aumentar a dose; acionar a enfermagem para reeducação técnica e rodízio
- –Mudar para sítio sadio restaura a absorção normal e traz risco de hipoglicemia grave se a dose for aumentada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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