Mulher, 22 anos, é atendida no serviço de emergência hospital encaminhada pela Unidade de Pronto Atendimento, com história de dor pélvica intensa há 5 dias, febre alta persistente náuseas e vômitos. Relata corrimento vaginal purulento e piora progressiva do quadro, apesar de ter iniciado antibiótico oral há 48 horas. Ao exame físico, apresenta-se toxemiada, com dor abdominal difusa, defesa à palpação e dor intensa à mobilização do colo uterino. Ultrassonografia pélvica evidencia massa anexial complexa sugestiva de abscesso tubo-ovariano, medindo 3 cm de diâmetro. Qual é a conduta adequada nesse cenário?
A paciente apresenta critérios claros de internação hospitalar (falha do tratamento oral prévio, febre alta persistente, toxemia, náuseas/vômitos e abscesso tubo-ovariano de 3 cm). A conduta inicial é o internamento com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios, monitorando clinicamente a resposta antes de pensar em intervenção cirúrgica.
Manter o esquema oral é contraindicado diante da falha clínica após 48 horas de uso, presença de toxemia e formação de abscesso tubo-ovariano, condições que exigem internação imediata.
Embora a internação esteja indicada, manter o esquema oral é um erro, pois a via parenteral é mandatória nos casos de DIP complicada ou refratária para garantir níveis séricos e teciduais adequados.
O quadro decorre de infecção bacteriana polimicrobiana ascendente do trato genital superior; o uso de antifúngicos não faz parte do manejo da DIP e não substitui a internação com antibióticos venosos.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
A presença de "massa anexial complexa sugestiva de abscesso tubo-ovariano", associada a "piora progressiva (...) apesar de ter iniciado antibiótico oral há 48 horas", sinais de toxemia e peritonismo, fecha a indicação formal de internação hospitalar e antibioticoterapia venosa de amplo espectro.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem o quadro clássico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP) complicada (estágio III de Monif): dor pélvica, corrimento purulento, dor à mobilização do colo uterino e febre alta.
A decisão aqui gira em torno do local de tratamento (ambulatorial versus hospitalar) e da necessidade ou não de intervenção cirúrgica imediata:
O que afasta o tratamento ambulatorial? Ela preenche múltiplos critérios de internação: falha da terapia oral após 48-72 horas, intolerância oral (náuseas e vômitos), toxemia/sinais de peritonismo e presença de abscesso tubo-ovariano (ATO).
O que afasta a cirurgia de urgência de entrada? O abscesso mede 3 cm (pequeno, geralmente definido como `< 8 a 10 cm`) e está íntegro, sem choque séptico ou sinais de rotura franca. O padrão inicial para ATO não roto é o tratamento clínico internado com antibiótico intravenoso por 48 a 72 horas, reservando drenagem ou laparotomia para falha clínica ou piora.
Por que acontece
A DIP resulta da ascensão de patógenos cervicovaginais (Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis) que quebram a barreira endocervical e causam endometrite, salpingite e ooforite.
Com a progressão e necrose tecidual, bactérias anaeróbias e gram-negativas da flora vaginal colonizam a tuba e o ovário, formando um biofilme espesso e exsudato purulento encapsulado (o abscesso), que possui baixa penetração de antibióticos orais e exige altas concentrações séricas de esquemas intravenosos parenterais.
Conduta
Internação hospitalar imediata com início de antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro (conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - IST / Ministério da Saúde 2020 e CDC 2021).
Os esquemas parenterais recomendados incluem:
- –Ceftriaxona 1 g IV 1x/dia + Doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h + Metronidazol 400-500 mg IV 12/12h; OU
- –Cefoxitina 2 g IV 6/6h + Doxiciclina 100 mg VO/IV 12/12h; OU
- –Clindamicina 900 mg IV 8/8h + Gentamicina (dose de ataque 2 mg/kg IV/IM seguida de 1,5 mg/kg 8/8h ou dose única diária de 4,5-5 mg/kg).
O que NÃO fazer: não manter tratamento ambulatorial oral após falha terapêutica documentada e não indicar laparotomia de urgência imediata para abscesso pequeno íntegro antes de uma prova de antibiótico venoso por 48 a 72 horas.
Como isso cai nas provas
DIP aparece frequentemente em cenários de tomada de decisão terapêutica (ambulatorial vs. hospitalar vs. cirúrgico). Os principais discriminadores são:
- –DIP não complicada (Monif I) versus DIP com indicação de internação (Monif II a IV): o discriminador para internar é a presença de abscesso tubo-ovariano, gestação, sepse/toxemia, peritonismo, intolerância a medicações orais ou falha do esquema oral após 48-72h.
- –Abscesso tubo-ovariano com conduta clínica versus cirúrgica: o discriminador cirúrgico imediato é rotura de abscesso (abdome agudo peritonítico difuso, choque séptico) ou diâmetro volumoso (frequentemente `≥ 8-10 cm`), enquanto abscessos menores e íntegros iniciam com suporte clínico venoso.
Para memorizar
- –DIP ambulatorial (Monif I): Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias
- –Critérios de internação: abscesso tubo-ovariano, falha de VO em 48-72h, gestante, vômitos/intolerância oral, peritonite ou dúvida diagnóstica
- –Abscesso íntegro e pequeno (`< 8 cm`): primeiro interna e faz ATB venoso; cirurgia/drenagem entra se falhar após 48-72h
- –Abscesso roto/choque: cirurgia de emergência (laparotomia/laparoscopia)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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