O que decide a resposta

"Uso regular de terapia antirretroviral desde o 1º trimestre, apresenta carga viral indetectável no 3º trimestre da gestação." A combinação de TARV contínua e carga viral indetectável reduz a taxa de transmissão vertical para menos de 1–2%.

A via de parto segue indicação obstétrica (com CV < 1.000 cópias/mL após 34 semanas, o parto vaginal é plenamente permitido) e a amamentação é contraindicação absoluta no Brasil, independentemente do nível de viremia materna.

Raciocínio clínico

Diante de uma gestante vivendo com HIV, três pilares definem a conduta: controle virológico materno, escolha da via de parto e profilaxia pós-parto no recém-nascido.

Com carga viral indetectável aferida a partir de 34 semanas:

• –O risco de transmissão intraparto cai expressivamente.
• –A via de parto não precisa ser cesariana obrigatória: o parto vaginal está autorizado e a via segue a indicação obstétrica. Não há necessidade de zidovudina (AZT) endovenosa intraparto se a CV estiver indetectável (< 50 ou < 100 cópias/mL, a depender da diretriz/ensaio local, sendo formalmente dispensada no Brasil para CV < 100 cópias/mL).
• –No pós-parto, a contraindicação ao aleitamento materno (cruzado ou da própria mãe) permanece irrestrita no país, devendo-se prescrever a fórmula infantil e inibir a lactação com cabergolina.

Por que acontece

O HIV é excretado no leite materno mesmo em mulheres com carga viral plasmática indetectável, devido a reservatórios celulares nos ductos mamários e viremia intermitente. O risco adicional cumulativo de transmissão vertical pelo aleitamento oscila entre 10% e 20%, o que justifica sua contraindicação formal quando há acesso seguro a fórmulas lácteas infantis.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV - Ministério da Saúde (2022/2023):

• –Manter a TARV durante toda a gestação e no pós-parto.
• –Via de parto por indicação obstétrica se carga viral com ≥ 34 semanas for < 1.000 cópias/mL (e sem AZT injetável se CV < 100 cópias/mL). Se CV ≥ 1.000 cópias/mL ou desconhecida: cesariana eletiva na 38ª semana com AZT EV.
• –Contraindicar o aleitamento materno e fornecer fórmula infantil até pelo menos os 6 meses de vida (garantida por lei).
• –Inibir a lactação com cabergolina 1 mg por via oral em dose única (2 comprimidos de 0,5 mg) logo após o parto.

O que NÃO fazer: nunca permitir aleitamento materno (mesmo com "acompanhamento rigoroso" ou desejo da mãe), não realizar aleitamento cruzado e não utilizar procedimentos invasivos de rotina no parto (como fórcipe sem indicação precisa, amniotomia precoce ou monitorização invasiva com eletrodo de couro cabeludo).

Como isso cai nas provas

HIV na gestação é cobrado principalmente em torno do ponto de corte da carga viral de 34 semanas e da via de parto / amamentação. Confusões clássicas:

• –HIV vs. Hepatite B/C: na Hepatite B e C, o aleitamento materno é permitido (na hepatite B, após vacina e imunoglobulina no RN, salvo se fissura mamilar sangrante); no HIV, o aleitamento é sempre contraindicado, mesmo indetectável.
• –Carga viral < 1.000 vs. ≥ 1.000 cópias/mL com ≥ 34 semanas: < 1.000 permite parto por indicação obstétrica (incluindo via vaginal); ≥ 1.000 ou desconhecida impõe cesariana eletiva na 38ª semana com AZT venoso contínuo até o clampeamento do cordão.