O que decide a resposta

"Gemente e com fontanela anterior abaulada. A pele apresenta exantema purpúrico e petéquias em membros inferiores." A fontanela abaulada em um lactente febril e irritável é o sinal clássico de meningite bacteriana, e o exantema purpúrico com petéquias aponta diretamente para a etiologia meningocócica (Neisseria meningitidis), que se apresenta à bacterioscopia como diplococos Gram-negativos.

Raciocínio clínico

Nosso paciente de 4 meses tem sinais claros de hipertensão intracraniana e infecção do sistema nervoso central. Em lactentes menores de 1 ano, os sinais meníngeos clássicos (Kernig e Brudzinski) são pouco confiáveis; a irritabilidade, o gemido e o abaulamento da fontanela anterior são os achados decisivos.

A presença de lesões purpúricas e petéquias em vigência de quadro infeccioso grave e agudo define meningococcemia/meningite meningocócica.

O padrão liquórico de uma meningite bacteriana aguda bacteriana típica cursa obrigatoriamente com:

• –Pleocitose importante (aumento expressivo de leucócitos, com predomínio de neutrófilos/polimorfonucleares);
• –Hiperproteinorraquia (proteína aumentada pela quebra da barreira hematoencefálica);
• –Hipoglicorraquia (glicose consumida pelas bactérias e leucócitos, com relação glicose LCR/sérica < 0,5 ou < 40 mg/dL).

A morfologia bacteriana da Neisseria meningitidis no Gram é de diplococos Gram-negativos intra e extracelulares.

Por que acontece

A invasão bacteriana do espaço subaracnóideo deflagra recrutamento maciço de neutrófilos e quebra da barreira hematoencefálica, elevando a celularidade e a concentração de proteínas no líquor. As bactérias e os fagócitos consomem a glicose liquórica, enquanto o transporte de glicose pelo endotélio cerebral fica prejudicado. O exantema petequial e purpúrico decorre da liberação de endotoxina (lipooligossacarídeo meningocócico), causando lesão endotelial, vasculite e trombose microvascular.

Conduta

Coleta de hemoculturas e punção lombar imediatas (se o paciente estiver hemodinamicamente estável), seguidas sem atraso por antibioticoterapia empírica com ceftriaxona (100 mg/kg/dia IV, 12/12h ou 24/24h) ou cefotaxima.

Isolamento de contato para gotículas por 24 horas após o início do antibiótico eficaz. Notificação compulsória imediata e quimioprofilaxia de contatos domiciliares e de creche com rifampicina (10 mg/kg/dose de 12/12h por 2 dias em crianças).

O que NÃO fazer: atrasar a primeira dose do antibiótico para aguardar exames de imagem ou o resultado da punção lombar em um paciente com sinais de sepse/meningococcemia.

Como isso cai nas provas

• –Meningite bacteriana vs. viral no LCR: o discriminador principal é a glicose (acentuadamente reduzida na bacteriana, normal na viral) e o tipo celular (neutrofílico na bacteriana aguda, linfomonocitário na viral).
• –Morfologia ao Gram: Neisseria meningitidis (diplococo Gram-negativo com exantema petequial) vs. Streptococcus pneumoniae (diplococo Gram-positivo, sem exantema purpúrico habitual) vs. Listeria monocytogenes (bacilo Gram-positivo, em neonatos < 1 mês ou imunodeprimidos).
• –Meningococcemia vs. Sepse/Choque Séptico: a rápida evolução com púrpura fulminante e choque refratário caracteriza necrose hemorrágica adrenal (Síndrome de Waterhouse-Friderichsen), exigindo ressuscitação volêmica agressiva e corticoterapia se houver suspeita de insuficiência adrenal.