O que decide a resposta

"Homem, 26 anos, é trazido ao Pronto Socorro devido a episódio de convulsão há cerca de 30 minutos" em um paciente com "HIV e (...) CD4 realizado há 1 mês: 40 células/µL". Convulsão de início recente em paciente com imunossupressão grave (CD4 < 200 células/µL) exige neuroimagem imediata para investigar lesão expansiva ou complicação do sistema nervoso central e descartar efeito de massa antes de qualquer outro procedimento invasivo.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma manifestação neurológica aguda grave (crise epiléptica inaugural) em contexto de imunodepressão profunda (CD4 = 40 células/µL) e antecedente de provável infecção fúngica pulmonar.

O diagnóstico diferencial principal para a crise convulsiva inclui infecções oportunistas do SNC: neurotoxoplasmose, criptococose (criptococoma/meningite), tuberculose do SNC e linfoma primário do SNC. A suspeita prévia de micose pulmonar levanta ainda o alerta para disseminação de Cryptococcus neoformans ou Histoplasma capsulatum.

Antes de pensar em realizar punção lombar para análise liquórica, é imperativo afastar lesões expansivas intracranianas e hipertensão intracraniana grave com risco de herniação cerebral através da tomografia de crânio. A investigação pulmonar (TC de tórax e biópsia) é secundária diante da emergência neurológica aguda.

Por que acontece

O comprometimento da imunidade celular profunda facilita a reativação ou disseminação de patógenos com tropismo pelo encéfalo. As lesões focais ou a inflamação cortical geram disfunção elétrica paroxística nos neurônios cerebrais, desencadeando a crise epiléptica.

A punção lombar na presença de lesão expansiva com desvio de linha média ou edema difuso criaria um gradiente de pressão craniocaudal súbito, levando à herniação transtentorial ou uncal.

Conduta

A prioridade imediata no PS é o suporte clínico (estabilização de vias aéreas e monitorização) seguido de tomografia de crânio com contraste para descartar lesão expansiva com efeito de massa.

Se a imagem demonstrar efeito de massa ou desvio de linha média, a punção lombar é contraindicada e inicia-se o manejo direcionado (ex.: terapia empírica para toxoplasmose com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico, ou avaliação neurocirúrgica).

Se a tomografia não evidenciar lesão expansiva ou contraindicação, realiza-se então a punção lombar com pesquisa de antígeno criptocócico, tinta da China, PCR para patógenos e culturas.

Como isso cai nas provas

Neuroinfecções no paciente com HIV costumam aparecer com quadros de cefaleia, febre, déficit focal ou crise convulsiva. As principais distinções incluem:

• –Neurotoxoplasmose versus Linfoma Primário do SNC: a neurotoxoplasmose apresenta múltiplas lesões com realce em anel e edema perilesional nos gânglios da base (CD4 < 100 células/µL); o linfoma primário costuma ter lesão única ou poucas lesões periventriculares com realce nodular/homogêneo e CD4 < 50 células/µL.
• –Neurocriptococose versus Meningite Tuberculosa: a criptococose apresenta meningite subaguda com contagem liquórica discretamente elevada e antígeno/tinta da China positivos; a TB meníngea cursa com acometimento de pares cranianos na base do crânio, hiperproteinorraquia acentuada e glicorraquia muito baixa.