Homem, 64 anos professor universitário aposentado, com histórico de hipertensão arterial sistêmica malcontrolada há anos e ex-tabagista, é levado por sua filha à Unidade Básica de Saúde, devido a queixas de declínio cognitivo, com início há cerca de 2 anos. Segundo o relato, o quadro teve início súbito durante episódio de pico hipertensivo, quando o paciente começou a apresentar dificuldades para planejar e executar atividades habituais, como organizar contas e seguir o uso correto de suas medicações (losartana e anlodipino). Desde então, ocorreu piora cognitiva em degraus, com períodos de estabilidade intercalados com novas perdas de desempenho. A filha destaca também episódios de instabilidade postural e quedas frequentes no mesmo período. O paciente apresenta déficit de memória recente, com razoável preservação de linguagem e orientação temporal. Não há histórico familiar de demência. Ao exame físico, PA 170 x 95 mmHg, reflexos patelares exaltados bilateralmente, além de marcha com base alargada e insegura. O miniexame do estado mental é de 22/30, com destaque para prejuízo em funções executivas e atenção. A principal hipótese diagnóstica para esse caso é de demência
O quadro de início súbito após pico pressórico, evolução em degraus, comprometimento executivo proeminente e sinais de acometimento piramidal/marcha em paciente com fatores de risco cardiovasculares define a demência vascular.
A demência frontotemporal é caracterizada por alterações precoces e marcantes do comportamento social, desinibição ou comprometimento primário da linguagem, sem padrão evolutivo em degraus secundário a picos hipertensivos.
A demência por corpúsculos de Lewy tem como marcos diagnósticos essenciais as alucinações visuais precoces e bem formadas, flutuações cognitivas ao longo do dia, parkinsonismo espontâneo e distúrbio comportamental do sono REM.
A doença de Alzheimer apresenta início insidioso e perda progressiva e contínua da memória episódica recente (amnésia anterógrada), sem histórico de deterioração em degraus nem sinais piramidais precoces.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Demências
O que decide a resposta
"Início súbito durante episódio de pico hipertensivo" associado a "piora cognitiva em degraus, com períodos de estabilidade intercalados com novas perdas de desempenho". Esse padrão temporal é a assinatura clássica da demência vascular, impulsionada por eventos isquêmicos cerebrais repetidos em paciente com hipertensão grave descontrolada e tabagismo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne a tríade que fecha o diagnóstico: múltiplos fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial de longa data malcontrolada e tabagismo), curso temporal clássico (início abrupto e evolução em degraus) e achados neurológicos focais compatíveis com lesão vascular encefálica (reflexos patelares exaltados, ataxia/marcha de base alargada e disfunção executiva desproporcional à perda de memória).
No diagnóstico diferencial:
A doença de Alzheimer tem início insidioso e curso contínuo, lentamente progressivo, com predomínio precoce de perda de memória episódica recente, sem curso em degraus ou sinais de liberação piramidal precoces.
A demência por corpúsculos de Lewy exigiria flutuações cognitivas marcantes no mesmo dia, alucinações visuais vívidas bem estruturadas e parkinsonismo espontâneo precoce.
A demência frontotemporal se manifesta predominantemente com alterações precoces de comportamento e personalidade (desinibição, apatia, hiperoralidade) ou afasia progressiva primária, poupando a marcha e sem a história de eventos vasculares em degraus.
Por que acontece
A doença cerebrovascular (macroangiopatia aterotrombótica ou microangiopatia hipertensiva com infartos lacunares e leucoencefalopatia) gera isquemia e descontinuidade dos circuitos córtico-subcorticais frontais. Cada novo microinfarto acrescenta déficit funcional agudo, interrompendo alças frontoestriatais (levando à disfunção executiva e alteração de marcha) e vias piramidais (provocando hiper-reflexia).
Conduta
A prioridade absoluta é a prevenção secundária cerebrovascular: controle rigoroso da pressão arterial (alvo usual de PA sistólica < 130 mmHg conforme Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2020), uso de antiagregante plaquetário (AAS 100 mg/dia) e estatina de alta potência (como atorvastatina 40-80 mg/dia).
Sintomaticamente, inibidores da acetilcolinesterase (donepezila 5 a 10 mg/dia) ou memantina podem trazer modesto ganho cognitivo funcional, conforme recomendações da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).
O que NÃO fazer: não se deve reduzir a pressão arterial de forma abrupta e excessiva na fase aguda de eventos isquêmicos para evitar hipoperfusão cerebral crítica nas áreas de penumbra.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como diagnóstico clínico sindrômico ou diferencial entre os subtipos de demência. Duas confusões clássicas e seus discriminadores:
- –Doença de Alzheimer: o discriminador é a evolução linear e lentamente progressiva (sem degraus) com amnésia anterógrada precoce como queixa principal.
- –Demência por corpúsculos de Lewy: o discriminador é a presença obrigatória de alucinações visuais lilliputianas/vívidas, flutuação do nível de consciência e parkinsonismo precoce.
- –Delirium: o discriminador é a instalação hiperaguda (horas a dias) com alteração flutuante da atenção e nível de consciência, secundária a fator clínico agudo desencadeante, diferente do quadro de 2 anos.
Para memorizar
- –Início súbito + declínio em degraus + fatores de risco CV = Demência Vascular
- –Domínio cognitivo mais acometido: disfunção executiva e atenção (alças fronto-subcorticais)
- –Exame físico: sinais neurológicos focais (hiper-reflexia, marcha com base alargada)
- –Pilar terapêutico: controle pressórico rigoroso, estatinas e antiagregação plaquetária
- –Alzheimer evolui em rampa contínua; vascular evolui em escada (degraus)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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