O que decide a resposta

"Dor precordial em aperto (...) irradiada para o membro superior esquerdo e para mandíbula (...) inversão simétrica de onda T em V1 a V4, sem infra ou supradesnivelamento do segmento ST." O quadro clínico típico associado a alterações isquêmicas no ECG sela o diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supra de ST (SCASSST), cuja conduta medicamentosa imediata e inegociável é a dupla antiagregação plaquetária (DAPT).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor torácica de alta probabilidade clínica para isquemia miocárdica e um eletrocardiograma realizado dentro dos 10 minutos preconizados, demonstrando inversão de onda T de padrão isquêmico na parede anterior (V1-V4). Estamos diante de uma SCASSST (que engloba angina instável e IAM sem supra de ST).

O que mais poderia ser e por que descartamos? No diagnóstico diferencial da dor torácica aguda:

• –Dissecção aórtica aguda: dor costuma ser lancinante/súbita, com assimetria de pulsos/PA ou alargamento de mediastino, sem inversão simétrica de onda T.
• –Tromboembolismo pulmonar: cursa com dispneia súbita desproporcional, taquicardia e ECG com sobrecarga de câmaras direitas (S1Q3T3), e não dor compressiva típica irradiada para mandíbula.
• –Pericardite aguda: dor pleurítica que piora com decúbito dorsal e melhora com inclinação anterior do tronco, cursando com supra de ST difuso e infra de PR.

A confirmação ou exclusão de necrose miocárdica (diferenciação entre angina instável e IAMSSST) dependerá da curva de troponina, mas o tratamento antitrombótico inicial com AAS e um segundo antiagregante deve ser instituído imediatamente na admissão, sem esperar o resultado laboratorial.

Por que acontece

A SCASSST decorre da ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica com subsequente formação de trombo rico em plaquetas (trombo branco), gerando oclusão coronariana parcial e intermitente.

A dupla antiagregação bloqueia simultaneamente a via do tromboxano A₂ (pelo AAS) e a via do receptor P2Y₁₂ (pelo clopidogrel), contendo a propagação do trombo e prevenindo a oclusão vascular completa.

Conduta

Conforme a Diretriz da SBC sobre Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnível de ST (2021):

• –Ácido acetilsalicílico (AAS): dose de ataque de 150 a 300 mg mastigada/oral (geralmente 200 mg ou dois comprimidos de 100 mg).
• –Inibidor de P2Y₁₂: clopidogrel dose de ataque de 300 mg (ou 600 mg caso estratégia invasiva precoce/angioplastia imediata planejada), ou ticagrelor 180 mg se disponível.
• –Anticoagulação parenteral: enoxaparina 1 mg/kg SC de 12/12h ou fondaparinux 2,5 mg SC 1x/dia.
• –Estratificação de risco e curva de troponina ultrassensível (0h e 1-2h ou 0h e 3h).

O que NÃO fazer:

• –Não administrar oxigênio suplementar de rotina: indicado apenas se SatO₂ < 90% ou desconforto respiratório evidente (nosso paciente tem 93%).
• –Não aguardar a troponina para iniciar o AAS e o inibidor de P2Y₁₂.
• –Não prescrever morfina por via intramuscular, nem de rotina na ausência de dor refratária aos nitratos/betabloqueadores.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente como caso clínico de pronto-socorro focado na tomada de decisão imediata e nas contraindicações/indicações precisas de medicações.

Principais confusões no mesmo tema:

• –IAM com Supra de ST: no IAM com supra a prioridade é a reperfusão mecânica (ICP em ≤ 120 min) ou química (trombolítico em ≤ 30 min); na SCASSST o trombolítico é contraindicado.
• –Doença Coronariana Crônica: a dor ocorre aos esforços e alivia ao repouso/nitrato em minutos, sem alterações isquêmicas agudas no ECG e sem necessidade de ataque de antiagregação de emergência.
• –Oxigenoterapia na SCA: a regra clássica de "MONA" caiu; o discriminador atual para indicar O₂ é SatO₂ < 90% (ou < 92% em algumas bancas mais antigas, mas nunca em saturação normal).