O que decide a resposta

"Gestante de 30 semanas" com "FC 130 bpm e PA 80 x 40 mmHg" em "prancha" rígida. O útero gravídico no terceiro trimestre comprime a veia cava inferior em decúbito dorsal e reduz drasticamente o retorno venoso; lateralizar a prancha para a esquerda (ou desvio manual do útero) é a manobra mecânica imediata para restaurar a pré-carga no "C" da avaliação primária.

Raciocínio clínico

Temos uma gestante no terceiro trimestre (> 20 semanas) em choque hemorrágico/obstrutivo após trauma contuso de alta energia. A via aérea e a ventilação foram abordadas (colar, oxigênio, FR 26 irpm), e a paciente já tem acessos calibrosos.

No componente C (Circulação e controle da hemorragia), antes de assumir que o choque decorre exclusivamente de perda volêmica, é obrigatório eliminar o componente compressivo mecânico. O útero a partir de 20 semanas (altura da cicatriz umbilical) oclui a veia cava inferior e reduz o débito cardíaco em até 30% quando a paciente permanece em decúbito dorsal horizontal estrito.

O que mais poderia ser feito?

A ultrassonografia obstétrica e a cardiotocografia são fundamentais para avaliar descolamento prematuro de placenta e vitalidade fetal, mas pertencem estritamente à avaliação secundária — tratar a mãe primeiro é a melhor forma de salvar o feto. A tomografia de corpo inteiro ou abdome é formalmente contraindicada na paciente hemodinamicamente instável (o exame à beira do leito seria o FAST). Por fim, coloides não têm espaço na reanimação do trauma.

Por que acontece

O útero aumentado comprime a veia cava inferior e a aorta abdominal contra a coluna lombar (síndrome da hipotensão supina). Isso sequestra volume no território venoso infraumbilical, reduz a pré-carga cardíaca e agrava ou simula choque hipovolêmico grave. A descompressão com inclinação lateral em 15° a 30° restabelece o retorno venoso instantaneamente.

Conduta

Segundo o ATLS 11ª edição (2025) e as diretrizes do Colégio Americano de Cirurgiões (ACS):

• –Manter desvio manual do útero para a esquerda ou lateralização da prancha em 15° a 30° durante toda a reanimação.
• –Na reanimação volêmica de choque no trauma: preferir cristaloides isotônicos aquecidos (bolus controlado de 1.000 mL de Ringer Lactato) ou ativação precoce de protocolo de transfusão maciça (sangue total ou proporção 1:1:1 de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas), sem atraso.
• –O que NÃO fazer: nunca enviar paciente instável à tomografia computadorizada e nunca usar soluções coloides (como hidroxietilamido ou gelatinas), que aumentam mortalidade, lesão renal aguda e coagulopatia.

Como isso cai nas provas

O trauma na gestante aparece com foco nas alterações fisiológicas da gravidez aplicadas à reanimação inicial. Principais confusões conceituais:

• –Avaliação fetal vs. estabilização materna: a vitalidade fetal atrai atenção, mas o discriminador é que a prioridade é sempre a ressuscitação materna (o feto só entra na avaliação secundária).
• –Choque hipovolêmico vs. hipotensão supina: a perda volêmica materna pode ser subestimada pela hipervolemia fisiológica (a gestante perde até 30-35% da volemia antes de hipotensar), mas o primeiro passo físico é o alívio da compressão aortocava.