O que decide a resposta

"Qual é o medicamento indicado como primeira linha de tratamento, segundo protocolos do Ministério da Saúde?" O Ministério da Saúde padroniza no SUS apenas duas classes como primeira linha para cessação do tabagismo: a bupropiona e a terapia de reposição de nicotina (TRN).

Como a paciente já tentou gomas de nicotina sem sucesso e não apresenta contraindicações clínicas, a bupropiona é a opção farmacológica correta entre as alternativas.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem dependência de nicotina de moderada a alta (fuma 20 cigarros/dia há 20 anos e já falhou em 5 tentativas prévias). Pelo escore de Fagerström e pelas diretrizes do SUS, pacientes que fumam ≥ 20 cigarros/dia ou que falharam apenas com suporte comportamental têm indicação formal de farmacoterapia associada à abordagem cognitivo-comportamental.

As alternativas trazem medicações psiquiátricas e de dependência química que precisam ser categorizadas:

• –Fluoxetina: é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) usado para depressão e ansiedade; não tem eficácia comprovada na cessação tabágica e não é recomendada pelas diretrizes.
• –Dissulfiram: é um inibidor da aldeído desidrogenase usado como terapia aversiva no transtorno por uso de álcool, sem efeito sobre o tabagismo.
• –Diazepam: benzodiazepínico indicado para abstinência alcoólica aguda ou crises de ansiedade; não trata tabagismo e carrega risco de dependência química.

Por que acontece

A bupropiona é um inibidor da recaptação de dopamina e noradrenalina e age como antagonista não competitivo dos receptores nicotínicos centrais.

Ao elevar os níveis dopaminérgicos nas vias de recompensa mesolímbicas, o fármaco mimetiza parcialmente a ação da nicotina, reduzindo a fissura (craving) e os sintomas clássicos da síndrome de abstinência.

Conduta

Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Tabagismo do Ministério da Saúde:

• –Terapia combinada: abordagem cognitivo-comportamental em grupo ou individual + farmacoterapia de 1ª linha.
• –Esquema de Bupropiona: 150 mg/dia via oral pela manhã nos primeiros 3 dias, progredindo para 150 mg 2×/dia (com intervalo de 8 horas entre as tomadas) do 4º dia em diante, por 12 semanas. A data de parada do cigarro (Dia D) deve ser marcada entre o 8º e o 14º dia de tratamento.
• –Pode ser associada à TRN (adesivo transdérmico de nicotina + goma/pastilha de alívio rápido) para potencializar as taxas de sucesso.

O que NÃO fazer: nunca iniciar bupropiona em pacientes com histórico de crises convulsivas/epilepsia, transtornos alimentares (anorexia ou bulimia) ou em abstinência aguda de álcool/sedativos, pelo risco de redução do limiar convulsivante.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram farmacoterapia do tabagismo contrastando com o manejo do abuso de outras substâncias:

• –Tabagismo vs. Transtorno por Uso de Álcool: para manutenção da abstinência alcoólica usam-se naltrexona, acamprosato e dissulfiram; para tabagismo usam-se bupropiona, TRN e vareniclina.
• –Tabagismo vs. Abstinência Alcoólica Aguda: na abstinência alcoólica aguda a primeira linha são os benzodiazepínicos (diazepam, clordiazepóxido); no tabagismo, benzodiazepínicos não têm papel.
• –Escolha da droga vs. Contraindicação da Bupropiona: se o enunciado citar antecedente de epilepsia, TCE grave ou bulimia/anorexia, a bupropiona fica contraindicada e a escolha mandatória é a TRN isolada.